五、治疗
凡有明显的临床症状和体征，经各种检查确诊为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，属3级或4级深静脉倒流者，都是深静脉瓣膜重建术的适应证。应根据静脉瓣膜破坏的严重程度，采用合理的术式进行手术治疗。瓣膜重建术包括瓣膜修复术和瓣膜替代术两大类。前者主要为腔内瓣膜修复术、管壁外瓣膜修复术和瓣膜包窄术等；后者为自体带瓣静脉段移植术、深静脉移位术和腘静脉外肌襻形成术等。由于股浅静脉第1对瓣膜的位置恒定、坚韧度最强，一般认为下肢深静脉主干近侧的逆向压力，一旦破坏该瓣膜后，可因“多米诺骨牌”效应，使其远侧的诸瓣膜相继发生关闭不全，造成下肢静脉系统淤血和高压。因此，学者们多主张以股浅静脉第1对瓣膜为中心，施行各种瓣膜重建手术。根据术前做深静脉造影时摄取的X线片，有助于在术中找寻病变的瓣膜。
（一）股浅静脉瓣膜腔内修复术
1975年，Kistner首先提出采用股浅静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。主要是将股浅静脉第1对瓣膜的游离缘，与管壁做多个间断缝合，使其缩短并回复到正常的半挺直状态，使瓣窝在充满倒流的血液后，两个相对瓣叶的游离缘能够在管腔正中紧密对合以制止倒流。手术患者的特点：①无深静脉血栓形成病史；②顺行造影显示深静脉通畅、扩大，呈直管状，并无遭受炎症破坏的痕迹，逆行造影或腘静脉插管造影，均显示造影剂向远侧倒流；③手术时，可见股浅静脉外形正常但较粗大，管壁色泽正常，薄而有弹性，周围的组织层次分明，无炎症反应痕迹，于瓣膜所在部位，可见管壁膨出，测试可见血液倒流。
手术方法：在患肢大腿根部股动脉搏动内侧做纵切口，长约10cm。切开深筋膜找到股动脉后，从其后内方游离出股总静脉和股浅静脉，并在股浅静脉外侧显露出股深静脉及其与股浅静脉汇合处。在此远侧2～3cm，可找到股浅静脉第1对瓣膜。该处静脉略为膨出，于管壁上可见瓣膜的两个杯状外形。在此瓣膜远侧3～5cm处阻断血流，用手指将瓣膜远侧的血液迫挤到其近侧，使瓣膜和阻断处之间股浅静脉内的血液排空。放开手指，若血液即越过此瓣膜向远侧倒流，或者嘱患者咳嗽、屏气或压迫腹部后就发生倒流者，即证实此瓣膜关闭不全。经静脉一次注入肝素6250U使全身肝素化。阻断股总、股浅和股深静脉血流。按Kistner的手术方法，在管壁上清楚地识别两个瓣叶的会合部位，选择其中1个外形轮廓清晰而位置合适者，在其正中的管壁上用6-0号无损伤缝针线缝1针作为标记，然后于标记的远侧3cm处，正对此标记纵行切开管壁，以细小剪刀再向近侧切开3cm，绝对不能切破瓣叶本身。将切缘向两侧牵开，以含肝素的生理盐水向瓣窝冲洗，使瓣叶游离缘漂浮在溶液中，观察其病变的情况和程度，可清楚地见到两个瓣叶的游离缘均有不同程度的松弛、伸长的状态，呈荷叶边形。先分别修复切缘两侧的瓣叶游离缘，具体方法是以6-0号无损伤缝针线，分别在两侧瓣叶会合处的平面，从管壁外向内进针，穿过距交会点2mm的游离缘，然后于进针的平面向管外出针，最后在管壁外将缝线收紧打结；另一个未被切开的瓣叶会合处，可将两个游离缘按上述方法同时做一次性修复，这样每缝合1针，即可使松弛的游离缘缩短2mm左右。如果缝合修复后，游离缘仍有松弛、下垂的情况，可再于瓣叶会合处做追加缝合，直到两个瓣叶游离缘恢复正常的半挺直状态为止。修复完毕后，以无损伤针线缝合关闭管壁切口，再以手指迫挤方法测试已修复的瓣膜是否不再倒流。如股浅静脉第1对瓣膜缺如，或者修复不满意时，可在其远侧3～5cm处找出第2对瓣膜，做修复术。瓣膜修复满意的标准，是再度测试时血液不再倒流，即用手指在股总静脉上，向远侧轻加迫挤时，血液受阻于修复的瓣膜处，管壁膨出、扩大而无倒流。
Kistner选择一侧两个瓣叶会合处间的空隙（1～2mm）做纵行切开，以瓣叶会合处为中心，分别向近、远侧各延长3cm，切口总长约6cm，它的优点是瓣叶显露清楚，便于做成功的修复，但其缺点是切口较长，而且在两个瓣叶交会处狭窄的空隙间切开，不仅创伤较大，术后并发血栓形成的机会可能增多，而且稍一不慎，即会切破瓣叶，在Kistner开展本手术的初期，都有这些不良后果的报道。此外，由于Kistner是在一侧的瓣叶会合处切开管壁，因此就要分别在三个部位做修复术（未切开的一侧，两个瓣叶同时修复；切开的一侧要分别予以修复）。Raju主张在1个瓣叶膨隆外形（瓣窝）的近侧至少2.5cm处，将管壁横行切开，这样可以避免误伤瓣叶，又因两侧的瓣叶会合处没有切开，所以只需分别在两个部位做修复术。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科主张在一个瓣叶杯状外形的正中向近侧纵行切开，长1.5～2.5cm，这样即能清晰地显露病变的瓣叶，并分别在两个部位进行修复，而且切口较短，创伤较小。Sottiurai采用倒“T”形切开，即于1个瓣窝上方做横切口后，再加纵行切开。各家切开静脉管壁的方法虽然各有不同，但是无论采用何种切开方法，其最终目的是要精确修复松弛、下垂和伸长的瓣叶游离缘，以恢复瓣膜制止血液倒流的生理功能。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科常规选用8-0或9-0号无损伤尼龙缝针线，于一侧瓣叶会合处上方1mm处，由管壁外向腔内进针，再于距瓣叶交会点1mm处，在两个瓣叶游离缘上缝1针，最后在邻近进针处出针，将缝线抽紧于管壁外打结。接着，在另一侧两个瓣叶游离缘上做同样缝合。每缝合1针即可使松弛的游离缘缩短2mm。做几个这样的缝合后，就可使松弛的瓣叶游离缘回复到具有一定张力的半挺直状态。1985年，Kistner报道34例，随访1～3年，疗效良好者达80%。此后，Raju、Eriksson、Ferris、Sottiurai等都有手术成功的报道。1997年，Raju等报道91例，随访3～18年，疗效满意者80%左右。1988年，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科总结1982—1987年手术的96例，效果良好者占85%，并且指出，若瓣叶已极度纤薄，游离缘过度松弛甚至萎缩，就不能成功地修复。这类瓣膜在做深静脉逆行造影或腘静脉插管造影时，除造影剂严重的直泄倒流外，瓣膜影显示不完整甚至消失。此外，先天性无瓣膜或瓣膜畸形（大小瓣叶、单叶瓣、三叶瓣等），或者瓣膜已遭血栓损坏者，都不属本手术的适应证。
（二）股浅静脉瓣膜管壁外修复术
管壁外修复术是于瓣膜所在部位的静脉管壁上，做一系列间断缝合，使管腔缩窄，以恢复静脉瓣膜的单向开放功能。自20世纪80年代以来，国内外学者们提出了许多不同的管壁外修复方法。他们认为，不但手术方法简便，手术创伤小、并发症少，而且具有满意的术后疗效。
20世纪80年代初期，Jones等介绍一种修复瓣膜的方法，称为“三角形静脉瓣膜成形术”，即在股浅静脉第1对瓣膜平面的管壁上，做一系列间断缝合，使管腔收窄，以恢复瓣膜单向开放的生理功能。具体步骤是先在1个瓣窝的中央做纵行小切口，切开管壁后，仔细观察瓣膜病变的情况，确定切口确实位于1个瓣叶的正中部位后，将切口向近、远侧延长，但必须注意切口的远端决不能越过瓣叶的附着缘，以免损伤瓣叶的正常结构。先将被切开的静脉段向后旋转，使切口对侧另1个瓣窝的外壁正对前方，于其管壁上以菱形做数针间断缝合，使收窄的最大部位处于瓣叶会合处的平面上，向近、远侧逐步缩小收窄的范围，一般只需缝3～5针。然后将静脉段旋回原位，使切开处正对前方，亦做同样方法的缝合以关闭管腔。这样缝合以后，能使瓣叶并拢，而瓣叶附着缘的底部仍维持原状并未收窄，以增加瓣叶的接触面，而恢复正常的瓣膜功能。
20世纪80年代后期，Kistner又提出静脉管壁外瓣膜成形术，即在静脉瓣膜会合部位，在管壁外做多次缝合缩小管腔，以恢复病变瓣膜的功能。Raju等指出，在管壁外观察，可见股浅静脉第1对瓣膜的两个瓣叶附着缘所形成的连接角，正常时为8°，当瓣膜发生功能不全时，则增大至20°左右。手术时用7-0号无损伤缝针线，自连接角的顶点向其基底部，做管壁外连续或多个间断缝合（缝针不穿入管腔内）后，能因连接角缩小使瓣叶并拢，以增加瓣叶的接触面，从而恢复正常的瓣膜功能。另一侧连接角即使增宽不明显，也应做预防性的同样修复。此外，综合国外文献报道，学者们根据相同的原理，还开展一些不同的手术方法，例如：①在瓣膜连接角顶点的近侧，做倒“Y”形切口切开管壁，然后做倒“V”形缝合：②在瓣膜连接角顶点的近侧，纵行切开管壁，然后做横行缝合；③在血管镜直视下，于两侧瓣叶会合处，分别做多个缝针进入管腔的间断缝合。
1986年，张柏根等通过在静脉造影时，显示瓣窦远侧静脉宽度、瓣窦、瓣膜三者长度比例关系的研究，提出相对性瓣膜关闭不全的概念，主张在股浅静脉第1对瓣膜的瓣环下2mm处，做环形缩窄管腔1/3的环缝缩窄术，目的在于恢复瓣窦宽度明显大于瓣窦远侧静脉宽度的正常解剖状态，从而使瓣膜功能得到恢复。1988年，陈翠菊等报道股浅静脉瓣膜远端带戒术，即以大隐静脉片作为包窄材料，在第1对瓣膜的远端，环绕管壁一圈，并固定缝合于管壁上。环绕的松紧度是在刺激静脉引起痉挛状态下，予以环绕带戒。
血管镜辅助下股静脉瓣膜螺旋支撑腔外修复术：1981年，Vedensky首先于俄语医学杂志报道在血管镜辅助下，成功采用螺旋支撑物行股静脉瓣膜腔外修复术，但一直未引起广大学者的注意。2009年，Makhatilov等在美国报道24例经螺旋支撑腔外修复治疗的病例，初期效果令人满意。
手术方法：常规方法解剖股总静脉、股静脉、股深静脉和大隐静脉。股静脉第一对瓣膜多位于股深、股静脉汇合处以远2～3cm，此处静脉略为膨出，可见瓣膜呈竹节状外观。Valsalva动作下测量第一对瓣膜处静脉管径。控制股总、股和股深静脉血流后，经大隐静脉置入血管镜，直视下观察腔内瓣膜形态，根据Hoshino分型可分为3型：Ⅰ型，瓣叶游离缘不能完全对合，但无明显松弛和延长，提示瓣膜轻度功能不全；Ⅱ型，瓣叶游离缘相互分离，并瓣叶松弛、延长，提示瓣膜重度功能不全；Ⅲ型，瓣叶完全松弛，甚至部分缺失。根据管径选择适当尺寸的螺旋支撑物，目的是使瓣膜处静脉管径缩窄30%，通过旋转的方式，将螺旋支撑物环形包绕于瓣膜处静脉段，此过程类似于螺旋笔记本的装订过程。操作完成后可直接经血管镜观察瓣膜形态，如果瓣叶缘对合良好，开放股总静脉血流后无明显倒流，提示腔外修复成功。也可通过迫挤法测定瓣膜功能。若股静脉第1对瓣膜中、重度功能不全，或经螺旋支撑腔外修复后功能无明显改善者，可同时行股静脉第2对瓣膜修复术，其部位一般在第1对瓣膜以远4～5cm。
治疗情况：共24例，28条下肢行股静脉瓣膜螺旋支撑腔外修复术。CEAP临床分期，C410条，C518条。术前股静脉第一对瓣膜处血管平均直径11.7mm。直接血管镜下Hoshino分型，Ⅰ型16条，Ⅱ型11条，Ⅲ型1条。其中Ⅰ型的16条患肢行股静脉第1对瓣膜外修复术，Ⅱ型和Ⅲ型共12条患肢经螺旋支撑腔外修复后，瓣膜功能改善不明显，又做股静脉第2对瓣膜修复术，经修复后静脉管径均减少30%。合并浅静脉和（或）交通静脉功能不全的患肢，均同时行浅静脉剥脱术和（或）交通静脉结扎术。
随访结果：修复术后直接取血管镜检测瓣膜功能，Ⅰ型16条患肢第1对瓣膜功能均恢复良好，Ⅱ型和Ⅲ型共12条患肢第1对瓣膜经螺旋支撑腔外修复后无效，第2对瓣膜修复后，其中11条的股静脉第2对瓣膜功能恢复良好。成功随访20条患肢，平均随访2.4年（1～5年）。经超声检测，以Valsalva动作下倒流时间0.5秒作为判断静脉倒流的时间阈值。Ⅰ型16条中有11条患肢股静脉第1对瓣膜功能维持良好，其中C46条，C55条；Ⅱ型和Ⅲ型共12条中有3条患肢股静脉第2对瓣膜功能良好，其中C41条，C52条。所有患肢临床症状均不同程度缓解，无溃疡复发病例。
螺旋支撑腔外修复术与传统的瓣膜腔外修复术，如缝合成形术、带戒术、包窄术等相比较，具有操作简便、不改变静脉管壁形态、缩窄效果可靠等优点。对于轻度反流的静脉瓣膜，修复效果良好，早、中期随访结果令人满意。但对于中、重度反流的静脉瓣膜，该种方法与其他瓣膜腔外修复术一样，仍存在着一定的局限性。由于临床报道病例数少，随访时间短，静脉瓣膜螺旋支撑腔外修复术的确切疗效仍有待进一步的观察。(https://www.daowen.com)
1987年，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科开展了股浅静脉瓣膜包窄术。具体操作方法是术中按造影X线片所示，在股浅静脉近侧段找出第1对瓣膜，并以手指迫挤法证实有血液倒流；在瓣膜远侧3cm放置无损伤血管钳阻断血流，使患者屏气或在腹部施压，于管腔扩张至最大限度时，测量瓣膜处的周长；取包窄材料1段，宽为1～2cm，长为所测得血管周长的2/3，以7-0或8-0号尼龙缝针线，包绕缝合于瓣膜处的管壁外，缩小其管径约1/3，并与管壁缝合数针以固定，进针不穿入管腔；再测试包窄的瓣膜是否已恢复正常功能。如第1对瓣膜缺如、修复不满意或不能修复，即于第2对瓣膜做包窄术。本手术的目的在于缩小病变瓣膜处的管腔，包窄的部位应选择在瓣膜所在处。这样当血液倒流瓣窝充盈时，由于扩大的管腔已被缩小，可将两个瓣叶松弛的游离缘限制在管腔正中并互相靠拢，不再向下方翻转，从而制止血液倒流。若在瓣膜远侧缩小管腔，则只有在松弛的游离缘向下翻转，堵塞已缩小的管腔后，才能制止血液倒流，这样松弛脱垂的瓣叶不断受到逆向重力的影响，久后，可能导致瓣叶萎缩。通过动物实验发现，将犬股静脉缩小1/3时，血流量减少10%；缩小1/2时，减少49%；缩小2/3时，减少65%以上，发生回流障碍。因此提出，将股浅静脉包窄的限度定为缩小其管径1/3。临床实践发现，在解剖血管和寻找瓣膜的过程中，股浅静脉常发生不同程度的痉挛，此时可用温盐水（或加局部麻醉剂）纱布湿敷数分钟，等到静脉放松后再测量其周长。另一种方法是，在静脉痉挛状态下，以手指迫挤法测试瓣膜功能，如已不再倒流，即可按照此时的静脉周长予以包窄。截至1998年12月，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科已施行手术399例，共405条下肢，于1999年2月有70%的患者得到随访，随访期为3～139个月，平均5年以上。疗效满意者占86%，其表现为临床症状消失或显著减轻，溃疡愈合未再复发，各种检测示深静脉无倒流或极轻度倒流；病情好转者为12%，基本恢复正常的生活和工作能力，其中1条患肢术后半年复发小腿浅静脉曲张和皮肤营养障碍性病变，造影显示膝下有1支功能不全的交通静脉，经再次手术结扎后病情消失。另1条患肢术后1年溃疡复发，造影见包窄处静脉管径无缩小且倒流明显，再做其他瓣膜重建术（腘静脉外肌襻形成术）后痊愈；有2条患肢病情无明显改善，另2条患肢在随访期中发生患肢深静脉血栓形成。本手术操作简便、创伤较小，又不涉及静脉内腔，所以手术并发症很少。手术时应该注意，缩窄得太少，不能使病变的瓣膜恢复制止血液倒流的功能：过度缩窄，则因回流障碍，易并发血栓形成。总结以上资料发现，在本手术开展的初期，采用深筋膜片作为包窄材料，共手术42条患肢，其中1条手术失败，造影示包窄处管腔未缩小且倒流明显。考虑这可能是深筋膜发生消融所致，因此改用自体大隐静脉片，共手术68条患肢。以后又考虑到可能会引起瘢痕增生，使包窄的管腔发生狭窄，因此又改用聚四氟乙烯人造血管片，共手术295条患肢。最近与兄弟单位在动物实验中，采用深筋膜、大隐静脉片和聚四氟乙烯人造血管片包绕犬股静脉。观察18个月发现，术后3个月大隐静脉片呈退行性变化，并发生挛缩；深筋膜片也出现同样变化，甚至消融。这些变化在术后12个月最为显著。人造血管片除与周围组织有轻度粘连外，与股静脉无明显粘连，较易剥离，其网状结构正常，未发现有新生细胞生长。Camilli等于1994年、Guarnera等于1998年、Belcaro等于1999年，也都有同类手术成功的报道。
（三）自体带瓣静脉段股浅静脉移植术
本手术是将1段含有功能完好瓣膜的自体静脉段，移植于股浅静脉第1对瓣膜下方，以制止血液倒流。
自20世纪60年代以后，不少学者即开始对采用自体带瓣静脉段移植术，治疗深静脉血栓形成后遗症，进行过多方面的探索。DeWeese等报道，以自体静脉段移植于犬的股静脉后，其通畅率为55%。Dale等报道，于一组66条犬的实验中，分别将自体静脉段和1段人造血管置于腔静脉上，结果表明，自体静脉段远优于人造血管；他们还将犬的自体颈静脉段移植于股静脉，7天后的通畅率为100%。Michele Ceruso通过动物实验证明，将自体静脉段移植于股静脉，5个月后通畅率为94%～98%。Bush也报道，在动物实验中取犬的自体带瓣颈外静脉20段，移植于股总静脉上均获得成功。1982年，Taheri等创用自体带瓣臂静脉段移植，治疗下肢深静脉血栓后遗症。他们当时所提出的手术适应证，主要是股静脉血栓形成后完全再通型，或者是下肢全肢型深静脉血栓形成后的完全再通型，其目的是在股浅静脉的上端，设置一个功能完好的静脉瓣膜，以阻挡近侧静脉血液向远侧倒流，从而恢复深静脉系统正常的血流动力学状态，解除下肢静脉中的高压和淤血。按照Taheri所介绍手术步骤，首先于患肢大腿根部做纵行切口，显露并游离股总静脉、股浅静脉和股深静脉，测试股浅静脉第1对瓣膜，证明确实为功能不全后，即于患者一侧（多为左侧）上臂内侧近腋窝处做纵行切口，显露近侧肱静脉，找到其中的瓣膜，并测试证明其功能完好后，取下一段2cm长的肱静脉，其中至少含有1对瓣膜。在股深静脉和股浅静脉汇合处以下，切除相应的一段股浅静脉，然后将自体带瓣肱静脉段按瓣膜原来的朝向移植其间，以7-0或8-0号无损伤缝针做间断缝合，分别将移植静脉段的近、远端，与股浅静脉的近、远侧断端做端-端吻合。肱静脉管取下后，近、远侧断端予以结扎，不必重建血流通道。Taheri等报道的术后近期效果令人满意。此后，Raju等和Johnson等都有手术成功的报道，并对手术操作和方法做出一些改进。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科通过深入和全面的实验和临床研究后，于1983年4月在国内开展本手术。研究结果解决了下面几个问题：①本手术不但适于治疗下肢深静脉血栓形成后完全再通和瓣膜已悉遭破坏者，更宜于治疗原发性下肢深静脉功能不全。②静脉段离体后5～10分钟内，内皮细胞即可发生变性、脱落，而移植过程一般需要20～30分钟。因此取下静脉移植段后，必须用保养液浸泡、冲洗，这样才可使内膜在30分钟，或者更长的时间内保持完整。采用的保养液有两种，第1种为复方氯化钠溶液250ml+肝素6250U+2%利多卡因溶液10ml；第2种为自体血液5～10ml+肝素6250U。两种保养液的温度为40℃。③移植段内皮细胞的手术性创伤，在2～4周内修复，所以在这段时间应采用抗血栓形成的治疗。④移植段的管径一般均小于股浅静脉近侧段，但二者的比例不能大于1∶3，移植段过细则易并发术后血栓形成。⑤移植段离体移植后，其中的瓣膜仍保持单向开放制止血液倒流的功能，说明瓣膜的启闭主要为机械性活动，受神经作用支配的影响不大。⑥移植完成后，将股血管鞘获一段人造血管片紧密包绕缝合于移植段外，可防止术后移植段代偿性扩张，使其中的瓣膜发牛关闭不全。⑦自体移植段以取肱静脉或腋静脉为宜，必要时，可取健肢含第2对瓣膜的股浅静脉段，与患侧含病变瓣膜的股浅静脉段互相交换；颈外静脉中的瓣膜结构软弱，不应取做移植段。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科总结1983—1987年手术的85例，效果良好者占80%以上，并提出：①术前做左上臂深静脉顺行造影，以确定腋-肱静脉中瓣膜的数目和位置，并注意在屏气时瓣膜远侧是否出现透亮区（表示关闭功能完好），必要时，再做右上臂深静脉顺行造影检查；②于股浅静脉第1对瓣膜下方切断股浅静脉，两断端弹性回缩后，其间距为2～2.5cm，此时，可将长约2cm的肱静脉带瓣移植段顺行植入：③移植段需处于挺直的张力状态，不然则易发生扭曲而影响其中瓣膜的功能；④移植段的绝对管径不能小于0.3cm，以免严重阻碍血液回流，并发血栓形成而使手术失败；⑤移植完成后，移植段以股血管鞘紧密包绕缝合，防止移植段术后代偿性扩张使其瓣膜关闭不全，最好用人造血管片包绕固定。
（四）下肢深静脉移位术
20世纪80年代，Kistner又提出做深静脉移位术来治疗下肢深静脉倒流性病变。他认为，股-腘静脉瓣膜功能不全时，可于股浅静脉近侧段切断股浅静脉，近侧断端予以缝合，远侧断端与有完好瓣膜功能的大隐静脉或股深静脉近侧段做端-侧吻合。选用本手术的关键是，股-腘静脉瓣膜功能不全时，必须在大隐静脉或股深静脉的近侧段中有功能完好的瓣膜存在（即大隐静脉或股深静脉无倒流性病变）。但是，在临床所见原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者中，绝大多数都有大隐静脉瓣膜功能不全，约50%以上的患肢同时有股深静脉倒流性病变存在。因此，适宜于做本手术者临床并不多见。
（五）腘静脉外肌襻形成术
本手术早在20世纪60年代由Psathakis所提倡使用，并称为“腘静脉瓣膜替代术”。手术原理是在腘窝部选用内侧和外侧各1条大腿屈肌肌腱，形成“U”形肌襻，置于腘动、静脉之间，在下肢活动时，肌襻与小腿肌肉（主要是腓肠肌和比目鱼肌）交替作用，发挥瓣膜样作用。当时Psathakis规定的手术适应证为下肢深静脉血栓形成后遗症。直至60年代后期，他仍然坚持这是本手术的唯一适应证。70年代末，Psathakis在阐述下肢深静脉功能不全时，开始指出病变多发生于股-腘静脉，其病因除血栓形成后遗症深静脉瓣膜遭血栓破坏外，可能还有一种原发性因素，就是瓣膜先天性发育不全和萎缩。他认为，由于瓣膜关闭不全，当腓肠肌放松时，下肢近侧深静脉中的血液即向远侧倒流；腓肠肌收缩时，小腿深静脉中的血液，可通过功能不全的交通静脉倒流入浅静脉中，从而造成下肢静脉系统的持续淤血和高压状态。因此，在腘静脉处形成肌襻制止深静脉中血液倒流，是一种有效的治疗方法。但是，由于当时各种条件的限制，一直笼统地将下肢深静脉血栓形成后遗症，列为本手术的主要适应证。自20世纪60年代至80年代后期，Psathakis不断报道本手术共600余例，满意率在80%以上；80年代中期，他又报道采用硅胶管代替肌腱的第二种术式，即将1段医用硅胶管穿过腘动、静脉间，分别缝合固定于股二头肌和股薄肌，代替肌襻发挥瓣膜样作用，使手术疗效进一步提高。但是他报道的成功经验，一直没有为广大学者们所重复，因此不被接受并受到相当多的批评，而不能推广。80年代初期，Psathakis对他多年来所提出的手术适应证做出修正，指出深静脉血栓形成后已有75%再通者才适宜于施行这种手术。但是他的这个提法仍不够明确，因为没有说明，75%再通是指整个静脉主干已完全再通，但管腔仍小于正常，只达到正常容量的75%；还是整个静脉主干尚有25%仍处于闭塞状态。此后，Psathakis还指出，腘静脉内有血液倒流者是手术的适应证。这个提法也不够明确，因为下肢深静脉血栓形成后遗症时，腘静脉内血液倒流可发生于不同的病变类型。当全肢型深静脉血栓已完全再通（髂-股-腘静脉段完全再通）时，由于深静脉中的瓣膜已全遭破坏，血流动力病变已由回流障碍转变为血液倒流性病变；全肢型深静脉血栓形成后遗症患肢，股-腘静脉已再通而髂静脉仍闭塞者，股-腘静脉也有倒流存在。如果术前不通过全面和周密的检查，明确病变的性质，就贸然施行本手术，将可能造成严重的不良后果。
Psathakis所介绍的手术方法：患者俯卧，在患肢腘窝内外两侧做纵切口，外侧切口由腓骨小头延向近侧，长12～14cm，内侧切口沿半腱肌肌腱与外侧切口平行，长10～12cm。先在外侧切口内，解剖并游离腓总神经和胫神经，解剖出股二头肌肌腱，取其内侧1条宽约1cm的部分，于其止点切断后并向近侧游离，长10～12cm，将附着在其内侧面的肌肉组织予以剪除。因为其外侧面光滑，而内侧面则粗糙不平整，所以应将其两侧缘以间断缝合对拢呈圆柱状，消除其不光滑的内侧面。将在股二头肌上所造成的创面彻底止血后，做间断缝合修复。在腘窝上部显露腘静脉，并在腘动、静脉之间分离出一个长约1cm的间隙。在内侧切口解剖并游离股薄肌肌腱，向近侧到其肌腹部，向远侧直到其止点处予以切断，长约10cm。将股二头肌肌腱在腓总神经前方，穿过腘动、静脉间的间隙，引入内侧切口中。将股二头肌肌腱和股薄肌肌腱重叠缝合1cm形成肌襻，其合适的长度以轻轻提起后高出切口皮肤平面5cm为标准。依次缝合内、外侧切口，并通过经外侧切口预置在肌襻部位的细导管，注入醋酸氢化可的松1ml+1%普鲁卡因溶液4ml，防止肌襻术后与邻近组织粘连。术后3个月内给予抗凝药物治疗。他总结临床经验认为，由于股二头肌和股薄肌的肌腱，常不能形成足够长度的肌襻，从而影响手术疗效。肌襻过长即不能在收缩时压迫腘静脉制止血液倒流；肌襻过短则腘静脉一直受压，影响血液回流甚至并发血栓形成。因此，他提出第二种术式，即取管径为0.5～0.6cm，长23～24cm的医用硅胶管，在严密消毒灭菌后，代替肌襻将其两端分别缝合固定于股二头肌和股薄肌上。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科于1981年初，通过数百例下肢深静脉造影资料的分析，发现下肢深静脉血栓形成后遗症按病变的范围，可分为全肢型和局段型两大类。前者较多见，发病初期整个下肢深静脉处于闭塞状态，以后一般从远侧向近侧开始逐步再通的过程。根据病情的演变可分为三个阶段，即完全闭塞型、局部再通型和完全再通型，前二者为血液回流障碍，后者属血液倒流性病变。只有后者才是瓣膜重建术的适应证，也就是本手术的适应证。但是在深静脉病变的患者中，血栓形成后遗症完全再通型所占的百分比很低（5%左右），而大多数则是原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。因此，本手术的适应证应该主要是下肢深静脉倒流性病变。除明确本手术的适应证外，又对手术的方法做出一些改进：①患者大多年龄在中年以上，有的身材高大或体型粗壮，俯卧手术一般需2小时，常不能为患者所耐受，因此改为向健侧侧卧位，健肢屈曲，患肢伸直，尽量将患肢的腘窝部朝向上方，以利手术的进行；②在腘窝内、外侧做纵切口，术后常有较显著的瘢痕形成，所以改在腘窝皮肤横行皱纹近侧2cm处做横“5”形切口，即在横皱纹上方做横切口，然后在内侧端向上沿半腱肌延长约3cm，在外侧端则向股骨小头延伸，既扩大手术显露范围，又可避免瘢痕组织增生；③常规地采用半腱肌肌腱代替股薄肌肌腱，其优点是前者位于后者的内侧，易于形成长度适中的肌襻，且前者的肌腱为圆形，不像后者末端呈扁平的扇形，此外，前者还有完整的鞘膜，并较坚韧，这样与股二头肌肌腱所形成的肌襻，术后不致在膝关节剧烈活动时断裂，又不易与邻近组织粘连；④肌襻合适长度的标准，是在轻轻向上提起时，在无张力的情况下，高出切口部皮肤表面4.5～5.5cm；⑤由于本手术并不涉及腘静脉腔内，所以将术后处理简化为鼓励早期活动和早期起床，在术后5～7天内，采用抗凝血药物治疗，预防并发血栓形成。
Psathakis对肌襻的作用机制曾做过多次阐述。众所周知，下肢静脉血液回流，除胸腔呼吸活动和心脏舒张期所产生的负压吸引作用外，主要依靠下肢肌肉特别是腓肠肌收缩时的泵样迫挤作用；当肌肉放松时，则依靠单向开放的瓣膜来阻挡血液倒流。在原发性下肢深静脉功能不全时，每当腓肠肌收缩，深静脉中的血液除主要向近侧回流外，还有一部分经功能不全的交通静脉倒流入浅静脉中；腓肠肌放松后，血液则立即由近侧深静脉向远侧深静脉倒流，浅静脉中的血液又经交通静脉回流入深静脉。人体在行走时，大腿屈肌与腓肠肌交替发生收缩和放松，即在患足着地时腓肠肌收缩，大腿屈肌放松；在站立相末，摆动相开始，即患足离地膝关节屈曲时，前者转为放松，而后者则开始收缩。在肌襻形成后，当腓肠肌收缩时，肌襻则放松，使腘静脉完全开放，以利深静脉血液向心回流；当前者放松时，肌襻则收缩，从而因肌襻收缩所产生的向后上方的悬吊作用，使腘静脉受压而闭合，以阻挡血液倒流。Psathakis的依据是在术后做患肢深静脉顺行造影检查，当患肢伸直（腓肠肌收缩，肌襻放松）时，可见腘静脉开放，造影剂顺利地向近侧回流；然后屈曲膝关节（腓肠肌放松，肌襻收缩），则可见腘静脉在肌襻的部位明显受压，甚至闭合。Psathakis还指出，在人体站立时，大腿屈肌群可出现间歇性收缩，使腘静脉间断地受压，以利血液回流；在人体平卧或坐位时，即使膝关节屈曲，但大腿屈肌群也会发生间断性的松弛，使肌襻不致长时间压迫腘静脉，避免发生静脉回流障碍。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科为了进一步研究肌襻作用的机制，曾选择术后近期疗效良好的患者，在动态下做深静脉顺行和逆行造影观察。即先将膝关节屈曲90°，使肌襻处于最大限度的收缩状态，然后做顺行造影。此时，可见造影剂仍能越过肌襻的压迫，回流入髂-股静脉；再于同样屈膝条件下，穿刺股总静脉做逆行造影，发现在屏气时，造影剂也能向远侧越过肌襻，倒流入小腿深静脉中；不论在顺行还是逆行造影中，只要患者不断做伸直和屈曲关节的活动，即可见到于肌襻所在部位的腘静脉，受到自远侧向近侧方向的有利按摩，迫挤造影剂快速向心回流，因此可以认为，肌襻在收缩过程中，有力地向近侧按摩腘静脉，可能是制止倒流和促进回流的主要因素。Psathakis曾强调指出，为了限制肌襻的活动度，使其能在收缩时紧紧压迫腘静脉，所以在腘动、静脉间肌襻穿过的间隙，不能长于1cm。但是，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科根据肌襻原理的新认识，提出在术中将腘动、静脉间的间隙增加到2cm，扩大肌襻的活动范围，以增加肌襻收缩时对腘静脉的按摩效应。
在顺行造影中，可见腘静脉的远侧段大多呈多支状态，因此，有些学者认为，在这种情况下，肌襻在收缩时，不能均匀地作用于腘静脉发挥治疗作用，并且对各分支压迫的程度也各不相同，可能会影响手术效果。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科通过解剖200条成人尸体的下肢，发现在腘静脉远段呈单支者占36.5%，双支者为61%，三支者为2.5%；但腘静脉近侧段即肌襻所在的位置，呈双支者仅有3条下肢，其余197条均为单支型。因此，绝大多数下肢都适宜于施行本手术。近侧段腘静脉呈双支者，若是一大、一小，可将小支结扎保留大支，然后放置肌襻；如两支管径相似，则将其外膜互相缝合而并拢，作为1支腘静脉处理。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科于1999年初，总结自1981年3月至1998年12月施行本手术1291例，共1639条下肢的经验，指出肌襻的结构坚韧、作用有力且可持久，能抗衡术后可能继续存在的逆向重力，是治疗下肢深静脉重度倒流性病变的优选手术之一；在其他重建术无法施行时，如深静脉瓣膜已完全损坏或先天性无瓣膜、可选取的自体静脉中没有结构坚韧的瓣膜或管径过细等时，本手术是唯一可供选择的方法。本总结特别对手术后并发症的分析和处理，做出合理的评价。全组男性880例，女性411例。左下肢789条，右下肢738条，双下肢患者56例。通过各种相应检查，绝大部分患者都属下肢原发性深静脉瓣膜功能不全，大多为重度倒流者，极少数为下肢深静脉血栓形成后遗症完全再通型和先天性下肢深静脉无瓣症。有168条患者曾做过大隐静脉剥脱术，但手术失败。截至1999年2月，对70%的患者进行随访，随访期为3～214个月，平均8年以上。疗效满意者占80%，表现为临床症状消失或基本消失，溃疡愈合未再复发。早期手术的62条下肢，于术后5年做深静脉顺行造影，显示肌襻发挥作用；活动患肢后静脉压下降50%以上，压力恢复时间延长至20～24秒。病情好转者占10%，也已基本恢复正常的生活和工作能力。术后发生各种并发症的患肢共151条，占所有患肢的9.21%。按并发症发生时间的不同，可分为早期和远期并发症两大类。早期并发症发生于术后6个月以内；后期并发症一般在术后疗效满意或较满意，然后多在2～3年以后才出现并发症。术后早期并发症包括深静脉血栓形成18条患肢（1.10%）；小腿肿胀91条（5.55%）；腓总神经损伤1条（0.06%）；腓总神经暂时性麻痹10条（0.61%）；膝关节运动障碍3条（0.18%）；创口感染5条（0.31%），共有患肢128条。近期并发症中最多见的是小腿肿胀，这主要是术中操作不够细致，损伤腘窝部的淋巴组织，但肿胀多在半年内消退；其次是肌襻过短或过长，过短可压迫腘静脉造成回流障碍，过长则不能发挥肌襻的治疗作用，以消除术前原有的肿胀，这与手术操作不当有关。其他如腓总神经损伤和深静脉血栓形成，多因手术操作粗暴、解剖层次不清和不正规所致。又如肌襻重叠缝合处的接头粗大，使肌襻活动度受限制，甚至长时间压迫在腘静脉上，都是造成这类并发症的原因。腓总神经麻痹和膝关节功能障碍，一般都在3～6个月内消失。前者是手术时过度牵拉或压迫所致；后者表现为膝关节乏力，上扶梯或跨上自行车等膝关节活动范围较大时，症状更加明显，这可能是取肌腱形成肌襻后暂时性膝关节运动功能紊乱引起。术后远期并发症包括腘静脉血栓形成8条（0.48%）；肌襻过短或粘连15条（0.92%），共有患肢23条。均表现为小腿肿胀，前者由于肌襻缩短或粘连等压迫腘静脉而并发血栓形成，顺行造影时腘静脉不显影，一般在6～12个月以后，因侧支循环大量形成，肿胀可逐步减轻；后者做顺行造影可见腘静脉被牵拉向内侧或外侧移位，腘静脉有受压迹象，但管腔仍通畅（一般有扭曲或缩小），小腿肿胀持续存在。这些并发症除与手术操作有关外，更可能有肌襻本身存在的致病因素，如肌腱萎缩和与邻近组织粘连等，造成对腘静脉的牵拉和压迫。曾对数例患者做腘窝部手术探查，发现肌襻有萎缩和广泛粘连等情况。因此，虽然这两种远期并发症的患肢只占所有患肢的0.48%和0.92%，但是应该给予足够的重视。仔细而慎重地选择手术患者、正规和细致的手术操作、做好术后处理要点，可最大限度地减少并发症，提高手术疗效。近年来，曾对50例患者于手术结束时，在肌襻周围注入透明质酸酶，短期随访效果良好。一般认为，高质量和相容性良好的人工肌腱，将会是替代肌襻的优选材料。近几年来，国内文献中有采用离体的自体阔筋膜条，或者以自体带蒂阔筋膜片替代肌襻的报道，远期疗效有待做长期观察。
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科于1981年3月，采用肌襻形成术治疗下肢原发性深静脉瓣膜功能不全。继而对本手术的适应证、手术机制、手术方法和疗效评价等都提出了新的观点和方法，取得满意的疗效。以后相继于1982年2月，开展股浅静脉瓣膜腔内修复术；1983年2月，开展股浅静脉瓣膜管壁外修复术；同年4月，开展自体带瓣静脉段移植术；1985年5月，开展下肢深静脉移位术；1987年7月，开展股浅静脉瓣膜包窄术。截至1991年，已累计手术病例1000余例。在此基础上，通过实验研究和临床观察，将瓣膜包窄术和肌襻形成术，分别列为治疗本症轻、中度和重度倒流的常规手术；并特别强调，施行瓣膜重建术后，必须高位结扎+剥脱或分段结扎功能不全的大隐静脉、曲张的浅静脉和功能不全的交通静脉，才能取得满意的效果。临床实践表明，大多数关闭功能不全的瓣膜，仅是瓣叶游离缘松弛、下垂和伸长，而瓣叶质地仍无严重的退行性改变，它们除了在深静脉造影中可见瓣膜的阴影外，在术中游离股浅静脉使之发生痉挛、收缩时测试瓣膜功能，即可见无倒流发生或只有轻度血液倒流。因此，有些学者们认为，多数患者都可施行管壁外修复术而取得满意的疗效。1997年，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科采用双功彩超多普勒，对确诊为下肢原发性深静脉瓣膜功能不全的患者58例（73条下肢），检测其静脉血流动力学状态，以检验Kistner有关“多米诺骨牌”效应的观点。全组58例患者，男32人，女26人；年龄为27～74岁，平均57岁，都有典型的临床表现，并通过各项检查予以确诊。检测时，患者站立，双手撑扶一固定物体，受检的下肢不负重，并保持放松和轻度屈曲状态。为了诱发静脉血液倒流，顺序以10cm宽的血压充气袖带，充气至16.7kPa（126nmHg），分别施压于被检测静脉的下端，加压3秒后迅速放松，记录有无反向血流频谱，如有反向血流频谱时，其持续时间大于0.5秒者提示有血液倒流。所有检测均用10MHz的显像探头和脉冲多普勒彩流系统来完成。检测时，超声束与血流的夹角小于45°，检测与袖带充气释放试验均分别由1人完成。倒流的时间和峰速都经多普勒频谱转换测得，静脉的管径在二维图像纵切面上测出。所以记录的数值都在测量3次后取其平均值。每一静脉节段的检测均在解剖上固定于相对特定的位置，股深与股浅静脉的检测分别位于其起始部位下方1～3cm处，大隐静脉位于隐-股静脉交界处下方1～3cm处，腘静脉与小隐静脉位于隐-腘静脉交界处下方1～3cm处。首先检测股三角区的静脉，然后再检测腘窝部的情况。比较有或无股浅静脉倒流时，腘静脉倒流的发生率，用X2检验；比较有或无股浅静脉倒流时，腘静脉的管径、倒流峰速和倒流持续的时间，用t检验。所有数据均经UE软件输入计算机，统计分析用Statpal软件完成。检验结果发现：①有或无股浅静脉倒流者，腘静脉倒流的发生率分别为67.7%和21.4%，说明有股浅静脉倒流时，腘静脉倒流的发生率明显增加（P﹤0.005）；②有或无股浅静脉倒流者，腘静脉的管径分别为（9.1893+1.295）mm和（8.0668+1.3082）mm，说明有股浅静脉倒流时腘静脉管径明显增粗（P=0.0003）；③腘静脉倒流峰速和倒流的时间无明显差异；④在腘静脉有倒流的患肢中，约89%的患肢同时有股浅静脉或（和）股深静脉倒流；⑤在无股浅静脉倒流而有腘静脉倒流的患肢中，约67%的患肢同时有股深静脉倒流；⑥大隐静脉倒流的发生率为94.5%，小隐静脉倒流的发生率是9.4%。因此可以认为，股浅和股深静脉倒流，可对腘静脉产生负面影响；手术重建以恢复股浅静脉近侧段中瓣膜的功能，为治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全提供客观的血流动力学依据。此外，检测结果表明，有些问题必须做进一步研究：①部分股深静脉通过1～2支主干与股-腘静脉相连通，在股浅静脉无倒流而股深静脉和腘静脉有倒流时，是否要做股深静脉瓣膜重建术；②若股浅静脉、股深静脉和腘静脉都有倒流时，是否做这三支静脉瓣膜重建术的疗效将优于单独做股浅静脉瓣膜重建术。近年来，有些学者指出，腘静脉瓣膜功能与小腿肌肉泵有密切关系，主张将瓣膜重建术的部位下移至腘静脉。Raju等主张，在必要时于下肢深静脉的多个平面，施行各种合适的瓣膜重建术。这些新的做法都有待通过大量病例和较长的时间，最终肯定其临床价值。必须特别指出，瓣膜重建术主要是治疗下肢深静脉倒流性病变。此外，在下肢深静脉回流障碍性病变中，近侧段深静脉（髂-股静脉）闭塞，而其远侧段深静脉通畅并有倒流（未被血栓等累及，或者被血栓堵塞后已再通）时，只有在闭塞的近侧段深静脉已做合适的转流手术，使其远侧段深静脉中的压力显著降低或接近正常范围后，才可考虑在闭塞的远侧段施行瓣膜重建术。
近年来，学者们对瓣膜替代物做了大量探索性研究。主要包括：①将静脉壁的全部或部分向腔内翻转形成一个瓣膜样结构；②利用不锈钢、铂等，制造人工瓣膜；③移植冷冻保存的自体或异体带瓣静脉段；④设计在管壁外规律性压迫静脉的装置，模拟静脉瓣膜功能；⑤利用组织工程技术构建瓣膜支架，置入培养的静脉内皮细胞；⑥带瓣膜静脉段支架移植。这些方法目前都还处于实验阶段。
（管苗苗）