三、诊断

1.病史　病史中有慢性缺血症状，如肢体麻木、发凉和小腿或臀部、股部间歇性跛行等，突然发生肢体剧痛者，可能是急性动脉血栓形成，因此应详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史。

2.临床表现　急性肢体动脉缺血时，发病急骤，并伴有心脏疾病，特别是心房纤颤、心律失常，具有典型的临床表现。通常将急性肢体动脉缺血的特征总结为所谓“5P”征，即疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、麻木（parasthesia）和运动障碍（paralysis）。需要注意的是，当患者突然发生肢体剧痛、苍白、肢体的动脉搏动减弱或消失时，已经基本上可以诊断急性动脉缺血，并不需要等待出现“5P”征的全部表现。

判断急性动脉缺血是否存在固然重要，明确动脉阻塞的部位也相当重要。Duplex超声显像、磁共振动脉显像（MRA）、数字减影动脉造影（DSA）和CTA等影像学检查有助于判断动脉阻塞的部位和范围，可以根据具体情况选择采用。

在没有条件进行影像学检查时，可通过病史和体检的特点进行综合考虑，大致确定阻塞的位置，如最初疼痛的位置、正常动脉搏动消失的位置、皮肤温度变化的平面等，肢体动脉阻塞的部位较皮肤温度降低的平面高，一般要高6～8cm，大约为一横掌。例如腹主动脉骑跨部血栓形成时，双下肢剧烈疼痛，位于脐部的腹主动脉远端搏动不能触到；如腹主动脉搏动良好，则双髂动脉闭塞的可能性大。表现为一侧下肢剧痛、肢端动脉搏动消失的患者，股动脉搏动不可触及时为同侧髂动脉闭塞，髂动脉搏动好时则可能为股动脉闭塞。

3.临床分类　根据急性动脉缺血的严重程度，急性动脉缺血又可分为以下几类（表20-2）：(https://www.daowen.com)

（1）Ⅰ类：轻度缺血时表现为轻到中度的肢体静息痛，感觉障碍不明显，肢体能存活，没有立即坏死的风险。对轻度缺血的患者应立即开始肝素抗凝治疗，评价患者的心肺功能并进行必要的治疗和调整，根据动脉缺血肢体对肝素抗凝治疗的反应情况，决定是否需要进行延迟动脉血栓取除手术。

（2）Ⅱ类：中度缺血的患者表现严重的肢体静息痛和感觉障碍，具有坏死的风险，但肢体没有发生不可逆的肌肉损伤，如果得到及时妥善的处理，例如血管重建，则可以避免截肢。Ⅱ类又可分为两个亚型，Ⅱa型需要及时的治疗，而Ⅱb型需要紧急处理。此时，应立即开始肝素抗凝治疗和动脉血栓取除手术，以避免不可逆的损伤发生。

（3）Ⅲ类：已发生肢体动脉严重缺血，缺血的肢体已发生永久性的神经和肌肉的深度损伤，此时不必考虑其他的治疗手段，截肢成为唯一的选择。不应该过分强调保留肢体而进行动脉血栓取除手术。因为在严重缺血的肢体重建血液循环后，将出现再灌注综合征，继而发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、严重心律失常等，死亡率可高达50%～70%。

表20-2　急性动脉缺血下肢保存可能性及危险性判断