酸碱失衡的临床判断
（一）首先应分清原发与继发（代偿）变化
酸碱失衡代偿遵循下述规律：
1.HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降。反之亦相同。
2.原发失衡变化必大于代偿变化。根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH是偏碱抑或偏酸。②HCO3-和PaCO2呈相反变化，必存在混合性酸碱失衡。③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。
（二）注意分析单纯性或混合性酸碱失衡变化
1.单纯性酸碱失衡。根据上述的代偿规律和结论，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。
2.混合性酸碱失衡。
（1）PaCO2升高同时伴HCO3-降低，可判断为呼酸合并代碱。
（2）PaCO2下降同时伴HCO3-升高，可判断为呼碱合并代碱。
（3）PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH异常，应考虑混合性酸碱失衡可能。
（三）临床常见的酸碱失衡类型及其判断
1.呼吸性酸中毒。PaCO2原发性增高。临床甚为常见，其发生机制为各种原因所致肺泡通气不足，机体代偿产生的CO2不能全部排出，致PaCO2升高。
（1）急性呼吸性酸中毒：PaCO2升高，pH下降，HCO3-基本在正常范围或轻度代偿性增高。
（2）慢性呼吸性酸中毒：PaCO2增高，pH正常或降低，HCO3-上升，AB＞SB，BE正值可增大。
慢性呼酸预计代偿公式：ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58
慢性呼酸：实测HCO3-在正常HCO3-+ΔHCO3-范围内
慢性呼酸+代碱：实测HCO3-＞正常HCO3-+ΔHCO3-
慢性呼酸+代酸：实测HCO3-＜正常HCO3-+ΔHCO3-
2.呼吸性碱中毒。PaCO2原发性减少。发生机制为肺泡过度通气，致CO2排出增多，体内碳酸减少。血气分析：PaCO2下降，pH正常或升高，HCO3-在急性呼吸性碱中毒时正常或轻度下降；慢性呼吸性碱中毒时下降明显，AB＜SB，BE负值可增大。
慢性呼碱预计代偿公式：ΔHCO3-=0.49×ΔPaCO2±1.72
慢性呼碱：实测HCO3-在正常HCO3-+ΔHCO3-范围内
慢性呼碱+代碱：实测HCO3-＞正常HCO3-+ΔHCO3-(https://www.daowen.com)
慢性呼碱+代酸：实测HCO3-＜正常HCO3-+ΔHCO3-
3.代谢性酸中毒。非呼吸性因素所致细胞外液H+原发性增高或HCO3-丢失。实验室检查：BE、HCO3-低于正常，PaCO2代偿性降低。pH在正常范围为代偿性，低于正常者为失代偿性代酸。
代酸的预计代偿公式：PaCO2=1.5×HCO3-+8±2
代酸：实测PaCO2在预计PaCO2范围内
代酸+呼酸：实测PaCO2＞预计PaCO2值
代酸+呼碱：实测PaCO2＜预计PaCO2值
4.代谢性碱中毒。非呼吸性因素所致细胞外液HCO3-原发性增高或H+丢失。实验室检查：BE、HCO3-高于正常，PaCO2代偿性升高。
代碱的预计代偿公式：ΔPaCO2=0.9×ΔHCO3-±5
代碱：实测PaCO2在正常PaCO2+ΔPaCO2范围内
代碱+呼酸：实测PaCO2＞PaCO2+ΔPaCO2
代碱+呼碱：实测PaCO2＜PaCO2+ΔPaCO2
举例：pH7.38，PCO2 80mmHg HCO3-46mmol/L，判断：PCO2 80mmHg（＞40mmHg），HCO3-46mmol/L（＞24mmol/L），pH7.38（＜7.40），提示为原发失衡，为呼酸，因慢性呼酸代偿极限HCO3-＜45mmol/L，实测HCO3-＞45mmol/L，提示代碱，故结论呼酸合并代碱。正确使用预计代偿公式步骤：①必须首先通过pH、PCO2、HCO3-三个参数，并根据临床确定原发还是继发。②根据原发选择公式。③将应用公式所得的结果与实际HCO3-或PCO2相比作出判断。
举例：pH7.47，PCO2 20mmHg HCO3-14mmol/L判断：PCO 220mmHg（＜40mmHg），HCO3-14mmol/L（＜24mmol/L），pH7.47（＞7.40），提示为原发失衡，为呼酸，因慢性呼酸代偿极限HCO3-＜45mmol/L，实测HCO3-＞45mmol/L，判断原发失碱，选用慢性失碱代偿公式ΔHCO3-=0.49×ΔPaCO2±1.72=-9.8±1.72，预计HCO3-=正常HCO3--9.8±1.72=14.2±1.72=15.92～12.48mmol/L。实测HCO3-落在此范围内，故为呼碱。
举例：pH7.32，PCO2 60mmHg HCO3-30mmol/L判断：PCO 260mmHg（＞40mmHg），HCO3-30mmol/L（＞24mmol/L），pH7.32（＜7.40），提示为原发失衡为呼酸，选用慢性呼酸代偿公式慢性：ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58=0.35×（60-40）±5.58=7±5.58预计HCO3-=正常HCO3-+7±5.58=31±5.58=25.42～36.58mmol/L。实测HCO3-落在此范围内，故为呼酸。
举例：pH7.34，PCO2 28.5mmHg，HCO3-15mmol/L判断：PCO2 28.5mmHg（＜40mmHg），HCO3-15mmol/L（＜24mmol/L），pH7.34（＜7.40），提示为原发失衡为代酸，选用代酸代偿公式：PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5～32.5mmol/L，实测PCO2 28.5mmHg落在此范围内，故为代酸。
有时，临床还可见到三重酸碱失衡，可分为呼碱性三重酸碱失衡和呼酸性三重酸碱失衡。呼碱性三重酸碱失衡即呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒，其特点为AG增高，PaCO2下降及HCO3-变化与AG增高不成对等比例，pH取决于三种失衡的相对严重程度，因为两种碱化过程与一种酸化过程的叠加，故pH多升高。呼酸性三重酸碱失衡即呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒，其特点为AG增高，PaCO2升高，HCO3-变化与AG增高不成对等比例，pH可升高、正常或降低，取决于三种失衡的相对严重程度。
三重酸碱失衡的判断：TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。
其判断步骤分以下三步：①首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围。②计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸。③应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得代偿范围相比。
虽然在临床上往往存在两种情况：①不使用潜在HCO3-，仅适用实测HCO3-即可检出TABD中代碱存在。②必须使用潜在HCO3-才能检出TABD中代碱存在。但为了避免漏检TABD，我们主张常规使用潜在HCO3-。
举例：pH7.33，PCO2 70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。判断方法：①PCO270mmHg（＞40mmHg），HCO3-36mmol/L（＞24mmol/L），pH7.33（＜7.40）。提示呼酸，按照呼酸预计代偿公式计算：ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58=0.35×（70-40）±5.58=10±5.58，预计HCO3-=24+10±5.58=34.5±5.58=28.92～40.08mmol/L。②AG=140-（80+36）=24＞16mmol/L，示高AG代酸。③潜在HCO3-=实测HCO3-+ΔAG=36+（24-16）=36+8=44＞40.08mmol/L，示代碱。结论：呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABD）。若不计算潜在HCO3-和AG必误诊为单纯性呼酸。
总之，血气分析监测指标繁多，尽管对酸碱失衡的判断有十分重要的意义，但各项指标的特异性、敏感性不一致，尤其是复合性酸碱失衡时，某些指标常相互抵消而呈现基本正常，为使血气分析的诊断符合临床实际情况，应注意结合病史、临床表现、其他实验室检查及多次血气分析等动态观察进行综合判断。