气溶胶吸入装置及其使用
（一）雾化器的种类及使用
1.定量雾化器。为临床上较常用的一种手控微型定量雾化器，是应用普遍、最受欢迎的吸入器。适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等患者的治疗。它的原理是将雾化液置于由氟利昂为助推剂的送雾器中，送雾器内腔为高压，将其倒置，用拇指按压驱动，助推剂在遇到大气压后突然蒸发而迅速喷射卷带出气溶胶微粒，药雾立即由喷嘴喷出。由于特殊设计的定量喷雾控制装置，每次喷出的药物剂量恒定。为了充分发挥MDI吸入药物的最佳效果，就必须懂得正确的使用方法，手指的按压与自身呼吸应配合协调。具体步骤是：事先将吸入器摇动数次，然后打开喷口盖帽，立即将喷口含入口中，合上双唇紧裹喷口，深深缓慢呼气后，在手指按压吸入器的同时，经口作慢速度深吸气，然后屏息10s后或尽量再长些，然后缓缓呼气。若需再次吸入，则至少要经过1～3min再重复另1次吸入。此方法可应用于吸入任何药物和所有患者。
此种送雾器有以下优点：①体积小，操作简单，携带及使用方便，并且随时可用，不必定期消毒，没有继发感染问题。②喷射剂量小，很少有全身不良反应。③药物微粒小，可达呼吸道深部，作用迅速，治疗效果好。缺点是由于其初速度极快（可达30m/s），故80%均会直接喷到口腔及咽部黏膜上，只有9%～10%的雾化微粒进入呼吸道中。另外，当患者不会使用（据统计约30%患者无法正确掌握使用方法），或因气促无法按上述要求吸入时，疗效会大大降低。为了克服这个困难，可加用一个延伸器（或称贮雾器），为一种两端均有开口的空腔样装置，将其置于送雾器及口腔之间，有一个单向吸气活瓣接口腔端以供吸入用。贮雾器可降低MDI的喷射初速度，增加MDI喷口与口腔的距离，减少气溶胶微粒在口腔的沉积，并且不必要求吸气和喷药的协调动作。最佳的一种贮雾器设计是模仿雾化微粒喷出时所形成的云雾的形状，容积750ml，可让雾化微粒在贮雾器内自然悬浮数秒钟，患者则有足够时间吸入雾液，应用贮雾器吸入可使吸入肺部的药液量提高到喷雾总量的33%。其治疗效果可以较之常规MDI强1倍。这种附加贮雾器的雾化装置尤其适用于儿童的雾化治疗。贮雾器还可减少吸入激素引起的声嘶、口咽部真菌感染。缺点是体积较大，携带不方便。
2.压力喷射型雾化器。又称小容量雾化吸入器（SVN）。由动力（压缩气、压力泵或人工呼吸器）和喷雾枪两部分组成。此种雾化器也可作为湿化器使用。借助高速流过毛细管孔喷嘴时，根据Venturi效应在管口产生负压，将邻近另一管道内的药物液体吸出，药液冲击前方的阻挡口被撞击成大小不等的雾化微粒。一般驱动气体的压力为3～5kg，置入药液4～6ml，喷雾液的流速在6～8L/min可产生理想的气雾量和雾化微粒，流速过慢则微粒直径增大。
此种类型雾化器的优点是对患者要求不高，仅用潮气量呼吸即可，对于不能正确使用MDI者或严重气促而无法做深吸气的患者均适用。推荐的呼吸方式：缓慢地吸气（0.5L/s）和正常的潮气量，吸气到肺总量和吸气末屏气4～10s，定时拍打雾化器的周壁以减少死腔量。用面罩时嘱患者张口呼吸，如用喷嘴则嘱其闭唇。此种雾化器的缺点是喷出微粒直径大，且不能加温，对咽喉部刺激大。目前已有各种改进的喷射型雾化器，包括大型配套的喷雾吸入治疗装置，能调节吸入流速和温度，并与人工呼吸器连接作吸入治疗，也可借正压吸气，减轻支气管痉挛和增加药液在呼吸道内的沉积。
3.超声雾化器。是目前使用最普遍的湿化及雾化装置，通过超声发生器薄板的高频振荡，使液体分为雾粒，换能器将部分能量转化为热能，使雾粒温热。应用超声频率在1.5MHz左右的雾化器时，90%以上的微粒直径在5μm以下。多数超声雾化器可产生1μm左右的高密度而均匀的气雾颗粒，分布可达到末梢气道。超声雾化器产生的气雾量比喷射雾化器要大，微粒小而均匀，温度适宜，能吸入到呼吸道深部，一般认为性能良好的超声雾化器，如果使用得当，气雾微粒在肺内沉降率可达10%以上。对支气管哮喘和慢性支气管炎的急性发作期和缓解期的治疗，都有比较好的效果。若长时间吸入（超过20min）可引起气道湿化过度而致呼吸困难或支气管痉挛，对于严重阻塞性肺疾病的患者，超声雾化治疗并不适合。
4.干粉吸入器。由于MDI需用氟利昂作为推进剂，而氟利昂会破坏地球的臭氧层，影响整个生态环境，国际环境保护组织已通过立法，在21世纪淘汰氟利昂制剂。又由于部分患者的呼吸无法配合有效地吸入MDI释放的雾化微粒或对助推剂过敏，因此又推出了干粉吸入器。将带有药粉的胶囊置于吸入器中，然后稍加旋转，通过吸入器内的针头针刺使胶囊开放，患者在接嘴处深吸气而带动内部的螺旋桨叶片搅拌干粉，将药物吸入。大约有5%～6%的药物被吸入肺中。
此种吸入器的优点是无需患者呼吸配合，较易掌握，主要用于儿童过敏性哮喘的预防，每次只给单剂量，可避免儿童滥用和浪费药物。缺点是必须达到足够的吸气流量（需60L/min），才能驱动螺旋桨吸入药物。有的患者如严重哮喘发作者或小儿童，较难达到此压力。目前已制出几种多剂量的干粉吸入器（如Turbuhale），其所需的吸入流量较小（仅需30L/min），而且由于有多个剂量，使用方便。各种雾化器的优缺点比较，见表9-2。
表9-2 各种雾化器优缺点比较
（二）雾化吸入常用的药物
1.支气管扩张剂。支气管扩张剂尤其是β2-受体激动剂已广泛用于雾化治疗，它可以缓解支气管平滑肌痉挛。由于它能使小动脉及微小动脉收缩，故可减少血流，降低静水压，从而减轻支气管的充血及水肿。由于其主要作用为支气管解痉，而抗炎作用不强，所以主张对中轻度哮喘患者采用按需（对症）吸入治疗，而非每日规律吸入治疗。
应用指征：①支气管哮喘的急性发作。②慢性支气管炎（喘息性支气管炎）和肺气肿的气道痉挛。③预防哮喘发作。④人工呼吸器治疗时的气道痉挛。(https://www.daowen.com)
常用药物：①拟交感神经类药物：目前普遍使用各种副反应较少的选择性β2-受体激动剂，如沙丁胺醇MDI或雾化吸入液0.5ml+2.5ml生理盐水作连续雾化吸入治疗。本类药物的副反应为心悸和震颤，患高血压和甲亢者慎用。②抗胆碱能药：如异丙托溴铵、山莨菪碱或东莨菪碱。与β2-受体激动剂相比，抗胆碱能药支气管解痉作用较弱但维持时间较长，且较多作用于中央气道，当它与β2-受体激动剂合用时有协同作用。不良反应有口干、视力模糊、心悸等。青光眼患者忌用。
2.肾上腺皮质激素及其他抗过敏药。由于对支气管哮喘本质认识的深化，肾上腺皮质激素用于该病治疗及预防的重要性日益增加。其药理作用为抑制炎症细胞趋化和介质释放，干扰钙离子细胞内流动、抑制磷脂酶A2的作用，使花生四烯酸通过脂氧酶和环氧酶代谢途径受阻，因而消除气道非特异性炎症，降低气道高反应性，促进β2-受体数量增加，增强β2-肾上腺素能支气管舒张剂的效果，参与免疫调节作用，抑制肥大细胞和T淋巴细胞IgG受体，抑制支气管黏膜分泌和增加支气管黏膜-纤毛清除作用。
应用指征：①各类哮喘病情加重和支气管舒张剂效果较差者。②喘息型支气管炎、肺气肿经皮质激素治疗试验有效者。③慢性哮喘尤其依赖全身激素治疗者。④非典型哮喘表现为顽固性咳嗽的气道高反应性者。⑤预防运动性哮喘和清晨哮喘。
常用药物：倍氯米松每日400～800μg、布地奈德每日400～1600μg。此类皮质激素吸入治疗不致引起肾上腺皮质功能抑制，部分患者用药后有口、咽部念珠菌感染和声嘶、发声困难等，但停药后即恢复。其他吸入的抗过敏药物有色甘酸二钠等。
3.抗生素。理论上说，抗生素雾化吸入使药物在局部达到较高浓度，对气管-支气管感染性病变有较好疗效。但由于多数抗生素对支气管黏膜有刺激作用，可引起支气管痉挛，同时临床实践证明抗生素雾化疗法药物浓度不易稳定，效果不易掌握，甚至可引起细菌耐药性。
应用指征：①慢性支气管炎、支气管扩张持续慢性感染或急性感染加剧。②呼吸道真菌感染或绿脓杆菌感染等，全身使用抗菌药物可能引起严重全身毒副反应者。③接受人工呼吸器治疗患者呼吸道感染的预防和局部治疗。④其他呼吸道感染的辅助治疗。
常用药物：一般用庆大霉素每次4万～8万U；阿米卡星每次0.25g。铜绿假单胞菌可用多粘菌素每次25mg；羧苄西林每次0.5～1.0g。真菌感染则可用二性霉素B每次5.0～12.5mg。上述药物均加入2ml注射用水中。
4.祛痰剂。
应用指征：主要用于有咳嗽排痰困难，或因痰黏稠经用单纯生理盐水热蒸汽等雾化吸入未能有效地咳出，以致呼吸道分泌物潴留，咳嗽症状加剧，呼吸道感染不易控制者。
常用药物：①乙酰半胱氨酸（痰易净）：用于痰液黏稠者，剂量为每次10%痰易净1～3ml，具有刺激性，可引起支气管痉挛，需与支气管扩张剂合用。②溴己新：亦用于痰液黏稠者，剂量为每次2%溴己新1～2mg。③酶制剂：主要用于痰黏呈脓性者，如α-糜蛋白酶、溶菌酶和链脱酶等，但可引起过敏性反应。
（三）气溶胶装置的选择
1.一般患者。当决定应用气溶胶吸入时，必须同时决定应用何种装置。对于一般患者MDI可作为气溶胶治疗的首选。如果患者不能正确使用或需要吸入激素，可选用MDI+贮雾器；如果不能应用MDI+贮雾器，可选用超声雾化、SVN或考虑DPI。当需频繁或大剂量吸入时，压力喷射型雾化器可提供较大剂量甚至连续给药。
2.气管插管、气管切开机械通气者。气管插管像一道屏障，阻碍气溶胶进入呼吸道，若预达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。常选SVN置于呼吸机的Y型管路的复式接头上，位于呼吸机和Y型管之间，机械通气者应用SVN时，仅有3%气溶胶微粒沉降于肺部，如果雾化器以复式接头与呼吸机管道连接并只在吸气时开放，可显著增加吸入的气溶胶量。气管插管者也可应用MDI，现在市场上有很多接口可用于将MDI安装于呼吸机回路上，机械通气时应用SVN与MDI效果差不多。若患者可短暂中断机械通气，也可采用MDI气雾剂经19-22WG（标准金属丝量规）的细长导管喷射吸入，效果理想。