四、气管内插管
气管内插管是消除上呼吸道梗阻和连接呼吸机最常用的方法，是危重患者抢救过程中的主要措施之一，具有确保上呼吸道通畅、防止胃内容物及口腔分泌物反流入气道、经导管清理气道分泌物，实施机械通气等作用。气管插管包括经鼻和经口气管插管。
（一）气管插管对患者生理活动的影响
1.对心血管系统影响。气管插管时上气道被刺激引起一系列生理反应，包括交感和副交感神经活动增强。在没有麻醉的成人患者接受气管插管时，血压会上升很高例如收缩压达250mmHg，舒张压达150mmHg，心率也经常会达到最大心率极限值，适当的麻醉可以防止这些不良反应的出现。心动过缓偶然会出现，但主要是见于儿童患者。因此，即使在急诊救治时亦应在不影响插管救治的条件下，由医护人员同时向家属交代相应的危险，特别是有心脏病的高龄患者。
2.对颅内压力的影响。直接喉镜会造成静脉机械性阻塞减少脑部血液回流，并因为引起脑代谢率增加和一过性的PCO2升高导致颅内血流增加，在本来就存在脑血管疾病的患者，这会引起颅内压快速上升并可能导致脑疝。通过预先给予麻醉药物可以减弱这种颅内压升高的反应。
3.对呼吸系统的影响。①死腔量：ETT大约可以减少60ml的解剖死腔，这和ETT的内径与长度有关，气管切开导管更短因而死腔更小，但与潮气量相比其差距几乎可以忽略不计。②气道阻力：无论是经口、经鼻还是气管切开，相对正常上气道而言都会增加气道阻力。其阻力的大小与气管导管的型号和形状、吸气流速、气体分子之间摩擦力及气体分子与管道之间的摩擦力有关。痰液以及管壁上用来增加管道强度的线形成的嵴都会使得表面不规则导致摩擦力加大、阻力增加。在ETT之中，气体主要以湍流形式流动。气体以层流形式流动时，使气体流动需要的压力和流速成比例，但在湍流时需要的压力与流速的平方成正比，因此流速稍微增大，需要的压力显著增加。而插管及每次吸痰时诱发的气道痉挛与黏膜损伤水肿，长期机械通气使管道结构改变、分泌物或生物膜附着在内壁都会增加阻力。另外，呼吸衰竭患者需要较高的呼吸流速，此时小管径气管导管造成气道阻力大幅度增加，并可能成为撤机的主要因素之一。在一些患者，用较大内径的气管导管换掉较细的（＜7mm）会使自主呼吸实验（spontaneous breathing trails，SBT）变得轻松。另一个办法是用压力支持通气（pressue support ventilation，PSV）来补偿细导管造成的阻力增加直至成功撤离呼吸机和拔除气管导管。经过气管切开插管与正常气道相比也会造成阻力增加，但是比经鼻/口插入导管要小。另一方面，在接受长时间气管插管和机械通气的患者，气管切开确实可以降低呼吸功，或许与黏稠的分泌物或导管结构改变（气管切开导管可以替换和清洁的内套管，而传统ETT没有）增加了阻力有关，这可能用来解释气管切开后患者能更快的脱离呼吸机的现象。③对咳嗽的影响：有效的咳嗽需要以下两个方面能力，气管和支气管内较高的呼气流速和气道能够塌陷以使气流能够作用于分泌物使其咳出。气管导管不可收缩性妨碍了排痰，但是如果患者痰液多而稀薄，且有了足够的咳嗽力量，患者可以将痰液“咳出”插管内，此时通常意味着可以拔管。
（二）适应证
从危重病角度讲机械通气的适应证也是气管插管的适应证，包括心肺骤停的复苏，急慢性呼吸功能不全，严重缺氧及二氧化碳蓄积，严重衰竭患者无力咳嗽排痰，以及需全身麻醉的手术患者等。
（三）禁忌证
气管插管作为急救措施无绝对禁忌证，呼吸道不全梗阻者禁用快速诱导插管；并存出血性疾病时，插管创伤可诱发喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，引起呼吸道急性梗阻；巨大主动脉瘤尤其是位于主动脉弓处，插管可能导致动脉瘤破裂，引起致命性大出血，如需插管动作需熟练、轻柔，避免损伤；鼻道不通畅或有鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁行经鼻气管插管。
（四）插管前检查
1.鼻腔。拟经鼻插管者，需检查有无鼻腔阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或鼻息肉，有无鼻外伤史、鼻咽部手术史和鼻衄史等。
2.牙齿。有无松动龋齿，有无固定牙冠或牙桥，对活动性牙桥或义齿，插管前应取出。
3.张口度。正常最大张口时，上下门齿间距在3.5～5.6cm，平均4.5cm，张口困难者喉镜无法置入而不能完成明视经口插管。
4.颈部活动度。颈部活动受限者，插管可能遇到困难，多见于颈椎病变、颈部病变、过度肥胖或先天性疾病等。
5.咽喉部情况。咽腔炎性肿物（扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿）、喉病变（喉癌、喉狭窄、喉结核、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿等）及先天性畸形 （喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉等），因插管时可能有阻挡而无法经声门行气管插管。
当然，在危重患者抢救时，可能来不及进行诸多方面的询问和检查，但熟知这些问题，可作到心中有数，预测插管成功的可能性，并可减少或避免插管所引起的并发症。
（五）插管前准备
1.喉镜。其作用是显露声门，便于经口直视下插入导管。喉镜由喉镜片、喉镜柄和光源组成。
2.气管导管。选用质地柔软、弹性良好、不易打折、表面光滑壁薄的导管。根据患者年龄、性别、身高及插管途径确定导管的口径和长度，成人经口插管一般选用导管内径7.5～10mm导管，导管留置长度距门齿20～24cm，经鼻气管插管一般用7.0～8.0cm导管。
3.衔接管。用于导管与呼吸机的连接，分直型、弯直角型和弯锐角型3种。
4.导管芯。用于使导管保持合适的弯度以利于插管。(https://www.daowen.com)
5.插管钳。经鼻腔插管时，用于明视下引导气管导管进入气管。
6.牙垫。避免气管导管被咬瘪造成窒息。
7.喷雾器。装有1%丁卡因或2%～4%利多卡因溶液，用以口、咽、喉部表面麻醉。
8.负压吸引装置。在插管前后吸引口腔或气管内分泌物。
（六）气管插管方法
1.经口明视气管插管。插管前必须将患者摆放正确的体位，平卧、去枕，右手托住患者枕部向后推动，使口咽、喉部三条轴线重叠成一条直线，置入喉镜。另一种方法是以右手拇指、食指和中指分开上下唇，左手持喉镜从右口角置入喉镜片，以避免喉镜挤压损伤牙齿与口唇，推进喉镜向中线移动，同时将舌体推向左侧，此时可见到悬雍垂，再推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可见到会厌，应用弯型镜片不需直接挑起会厌，把喉镜片置于舌根和会厌之间后上提喉镜，可使会厌上翘而显露声门。若使用直型喉镜则需直接挑起会厌而显露声门。看清声门后，右手以握笔式手法持导管，斜口对准声门裂，将导管经声门送入气道。如果使用管芯，在导管斜口端进入声门1cm后抽出管芯，继续推进导管。一般成人导管插入气管的长度为5cm。导管插入过深可使导管进入支气管内而造成单肺通气。导管插入后，立即放置牙垫，然后退出喉镜，并应用呼吸囊接气管导管，挤压呼吸囊开始通气，观察胸腹部运动，同时行两肺听诊，一是鉴别气管导管是否进入气管，二是辨别导管是否过深造成单肺通气，若两肺听不到呼吸音，且加压通气时左上腹膨隆，并可在腹部听到气过水声，提示导管可能进入食管，应立即再次插管。若两肺呼吸音不一致，一侧有而另一侧无呼吸音，提示导管插入过深，因双侧支气管解剖位置不同，一般导管易进入右侧支气管，而左侧无呼吸音，应退出导管少许，再听呼吸音。确定导管位置正确后将导管与牙垫固定牢靠。双手挤压胸部时，如感觉到气管导管有气流呼出（可用棉签、耳听或手指感觉）也可证实导管已进入气管内。应用呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测仪可迅速准确地确定导管的位置，呼出气中PETCO2较高则可证实导管进入气管，若很低或为零则提示导管位置不当。
注意事项：①显露声门是气管插管成功的关键。②操作要迅速、忌粗暴。③喉镜的着力点始终放在喉镜片的尖端，严禁将上门齿作为支点利用“撬”的手法，否则极易损伤门齿。④导管进入声门须轻柔，最好采用旋转导管作推进的方法，避免暴力，如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换较细的导管，且忌勉强推进。⑤体胖、颈短或喉结过高的患者，有时喉头虽已显露，但难以看清声门，此时压迫喉结部位可能有助于显露声门，或利用管芯将导管尖端弯成“J”形，用导管尖端挑起会厌，实行盲探插管。
2.经鼻明视气管内插管。使用于经口腔插管有困难者。基本方法与经口明视插管相同，不同之处为：
（1）插管前需用2%利多卡因或1%丁卡因喷雾鼻腔进行表面麻醉，用1%～3%麻黄碱喷雾使黏膜血管收缩，以减少插管时出血。鼻腔内滴入少许液状石蜡，并充分涂抹导管前端。咽喉部也需表面喷雾麻醉，为完善麻醉作用，也可利用带有长注射针（以软管为宜）的注射器（2%利多卡因2ml）经声门注入气管，或行环甲膜穿刺，行气管内黏膜麻醉。
（2）鼻孔内插管时，必须将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，切忌将导管向头顶方向推进，有阻力时切忌使用暴力，否则极易引起严重大出血。导管经鼻腔出后鼻孔到达咽腔可感到阻力减小，此时将喉镜置入口腔，方法同经口插管，显露声门，插入导管，如有困难可借助插管钳将导管送入气管内。确定导管深度后固定。
（3）导管出后鼻孔处易打折，宜选用质地坚韧有弹性，不易打折弯曲的导管，其口径较口腔插管小2F。
3.经鼻盲探插管。用于经口插管有困难或喉镜不能置入口腔内者。插管前准备同经鼻明视插管。患者头部与颈部在同一水平，导管通过咽部后接近声门时，可从导管口闻及或感觉到气流的流出或呼吸声，同时调整头部位置，左鼻孔插管时头偏向右侧，右鼻孔插管时头偏向左侧，可提高插管成功率。当导管口吸气声最响亮时迅速进行盲插，多易成功。如在导管推进过程中遇有阻力，可能导管末端顶于一侧梨状窝内，将导管退出少许后调整位置后再次试插。如清醒探插出现呛咳，证明插管成功。
4.经纤维支气管镜插管。麻醉方法同经鼻明视插管法。当鼻导管被送入鼻咽部后，经导管插入纤维支气管镜，借助其冷光源暴露声门，当纤支镜通过声门进入气管后，将鼻导管顺势推入。也可应用纤支镜行经口插管。
5.清醒气管内插管法。适用于估计插管有困难或为痰多、咯血，颈部肿块压迫气管，消化道梗阻，饱食，或高龄、休克、危重及衰竭患者。
（1）做好患者的解释工作，取得患者的合作与配合。
（2）给予适当的插管前用药，如氟哌利多、哌替啶或异丙嗪，及阿托品，以使患者镇静，减弱咽喉反射和减少分泌物。
（3）操作手法尽可能轻柔、缓慢和正确。
（4）作好完善的咽喉气管黏膜表面麻醉，具体方法如下。
咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%～4%的利多卡因，循序分3次喷雾，每次间隔1～2min，首先喷雾舌背后半部及软腭；再嘱患者张口，发“啊”长音，喷雾咽壁和喉部；最后用喉镜片提起舌根，将喷雾器对准喉头，在患者深吸气时喷雾。三次喷雾的总药量以2～3ml为限。
气管黏膜表面麻醉：经环甲膜穿刺法：完成咽喉表面麻醉后，患者取后仰位，在甲状软骨和环状软骨之间（环甲膜）定位穿刺点，常规消毒后，应用带23号针头的注射器垂直穿过环甲膜，抽吸有空气证实针尖在气管，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气开始时快速注入1%丁卡因或2%利多卡因2ml，随即迅速退针，以免患者咳嗽时划伤气管。
黏膜表面麻醉完成后，即可按经口明视插管法进行插管。