一、肺结核

一、肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。20世纪50年代初以异烟肼问世为标志的抗结核化学时代到来，是人类与结核病斗争中最具代表性的里程碑。到目前为止，现代化学治疗的发展，已形成比较完善而成熟的防治技术措施，并使结核病的流行病学和临床状况显著改善。但自20世纪80年代中期以来，美国等发达国家，结核病的发病率依然严重。我国结核病疫情虽然显著下降，但我国是世界人口大国，目前也是世界结核病大国，因此，结核病依然是一个全球性的严峻公共卫生和社会问题，但仍有部分复治病，因耐药性而内科不易治愈以及多种原因造成病灶不可逆转和并发症等情况，外科手术还是不可缺少的治疗方法之一。因此，外科医师应深入了解病情，掌握好手术适应证，适时施行手术治疗，使患者能获得更好的治疗效果。

外科治疗肺结核的方法，可分为萎陷疗法与肺切除两类。萎陷疗法中的胸廓成形术仍然是有选择性的应用于临床。肺切除术是应用手术方法切除抗结核药物不能治愈的病灶，并非以达到消除病灶的目的，但结核病是一种全身性疾病，手术治疗只能是综合治疗中的一种方法。因此，手术前后都应重视全身的综合治疗。

（一）适应证

1.空洞性肺结核手术适应证。①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月），空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例。②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者。③不能排除癌性空洞者。④非典型结核分枝杆菌感染，肺空洞化疗效果不佳者。

2.结核球手术适应证。①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者。②结核球不能除外肺癌者。③结核球直径＞3cm，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。

3.毁损肺手术适应证。经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

4.结核性支气管扩张手术适应证。反复排菌及大咯血。

5.结核性支气管狭窄或闭塞手术适应证。结核性支气管狭窄、闭塞或伴有远端肺部反复感染、血痰与气短者，应根据狭窄部位长度及狭窄远端肺组织情况，行肺切除术或气管以及支气管成形术。

6.肺结核并支气管淋巴瘘，持续排菌者。(https://www.daowen.com)

7.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘者。

8.肺结核合并急性大咯血者手术适应证。①经规则抗结核治疗，病灶扩大者。②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者。③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者。④不能排除纵隔肿瘤者。

9.结核性脓胸。经内科治疗无效，应考虑施行手术治疗。①胸膜纤维剥脱术：适用于单纯结核性脓胸，无感染，肺内无病变者。②胸膜纤维剥脱术并行肺切除术：适用于伴有肺空洞；纤维层剥脱术后肺扩张不满意者。③胸膜外全肺切除术：适用于结核性脓胸伴肺内多个空洞，或毁损肺、支气管胸膜瘘，痰菌阳性，而对侧肺基本正常者。④胸腔引流术：用于急性及慢性混合型感染者，或因反复胸穿刺引起继发感染经抗生素治疗无效者。

10.自发性气胸。多次反复发作；胸腔闭式引流2周以上，仍有漏气者；液气胸有继发感染者；血气胸经闭式引流肺部未复张者；气胸侧合并肺大疱者；一侧气胸且对侧有自发气胸者，应及早手术。

11.肺门纵隔淋巴结结核。①经规则抗结核治疗，病灶扩大者。②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者。③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者。④不能排除纵隔肿瘤者。

（二）禁忌证

1.结核病活动期，对侧肺或者同侧其他肺叶有浸润性病变，痰菌阳性。体温、脉搏及血沉不正常，应先行药物治疗，以免术后发生血行播散。

2.术前要行肺功能测定，全肺切除者最好做分侧肺功能测定。肺活量。时间肺活量、最大通气量等占预计值得80%以上，则能耐受肺叶切除甚至全肺切除。上述值占预计值60%，可耐受性肺叶切除；全肺切除要慎重考虑，特别是右全肺切除。检查值占预计值得40%以下的，一般肺部手术不能耐受。

3.非成年儿童的肺结核，药物治疗大多能治愈。老年患者，心肺功能较差者，手术应全面衡量，十分慎重，应尽量避免肺切除。