【诊断要点】

【诊断要点】

（一）询问病史

系统的询问病史是很重要的，对于幼年患过麻疹、百日咳或肺炎而后有反复咯血伴有慢性咳嗽，痰量较多，以咳大量脓痰或反复大咯血为主，且胸片或CT检查可见典型的蜂窝样或卷发样改变者，应首先考虑支气管扩张。对于既往有结核病史，近期内在咯血的同时伴有低热、消瘦等症状，胸部X线病变多发生于肺上叶后段和下叶背段，呈浸润阴影或空洞形成，周围多伴散在卫星病灶，多提示为肺结核。反复发生的慢性咯血而无其他症状者，尤其是年轻女性，多支持支气管腺瘤的诊断。老年男性吸烟者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻、胸部X线表现可见肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影，应高度怀疑为支气管肺癌。咯血伴发热、咳恶臭痰，提示有肺脓肿的可能。对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑为肺栓塞及其他累及胸膜的病变。如出现皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍。近期有胸部外伤史应考虑肺挫伤。对于有风湿性心脏病史咯血者，应做详细的体检以除外心脏病引起的咯血。

（二）体格检查

即使是在急诊情况下，对于每一个咯血患者应做详细的体格检查。咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱，粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病出血量大时患侧可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。发绀常提示缺氧，这样的患者可能有较严重的肺部感染，或有较严重的动静脉瘘。胸膜摩擦音的出现常提示病变累及胸膜，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力升高，常提示原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞。局限于较大支气管部位的干性啰音，多提示该处支气管有不完全的阻塞存在，如支气管肺癌或支气管异物。此外，咯血常为全身疾病的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。

（三）实验室检查

1.血液检查。白细胞显著增高伴核左移，多提示存在炎症。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。嗜酸细胞增多常提示寄生虫病的可能。

2.痰液检查。通过痰涂片和培养查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫及肿瘤细胞等。(https://www.daowen.com)

3.胸部X线检查。胸部X线对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时加照前弓位点片及断层片检查。有条件做胸部CT检查。胸片上出现沿支气管分布的卷发影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病变多考虑肺部肿瘤；在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，形成血液吸入性肺炎，在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周吸收，故再次行胸片检查有助于诊断。

胸部CT与普通X线相比，有助于发现与心脏及肺门血管重叠的病灶和局部小病灶，在评价稳定期支气管扩张患者方面，已基本取代了支气管造影。对囊状及柱状支气管扩张的敏感性和特异性均达到90%以上。对活动性大出血的患者，一般在咯血停止后进行。

4.纤维支气管镜检查。对于咯血原因不明或经内科保守治疗止血效果不佳者，应考虑行支气管镜检查。早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位，显著提高咯血病因诊断的正确率，并可对出血部位进行局部止血，为外科手术提供依据。应强调，出血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性，因此，检查前应做好充分准备，尤其是对窒息的抢救准备。在出血量超过纤维气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况下，应改用硬质支气管镜来进行检查。或给予气管插管，以防出血量过大而造成窒息。同时，在检查过程中，应给予吸氧及心电图、血压、血氧饱和度等监测，减少不良后果发生。

5.支气管造影。由于支气管造影具有造成患者低氧和支气管痉挛的潜在危险，咯血患者往往难以耐受。目前，支气管造影主要用来证实局限性支气管扩张、肺隔离症及局限性支气管扩张患者手术前对确定扩张范围的检查。

6.血管造影。大量咯血的患者，大多数来自支气管动脉系统，选择支气管动脉造影可以明确出血的准确部位，还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤及体-肺循环交通支等，从而为支气管动脉栓塞提供依据。

7.同位素扫描。出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

一般经过询问病史、体检及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。