【治疗】
（一）治疗目标
哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为：
1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。
2.防止哮喘的加重。
3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平。
4.保持正常活动（包括运动）的能力。
5.避免哮喘药物的不良反应。
6.防止发生不可逆气流受限。
7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。
（二）哮喘控制的标准
1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。
2.哮喘发作次数减至最少。
3.无须因哮喘而急诊。
4.最少（或最好不需要）按需使用β2-受体激动剂。
5.没有活动（包括运动）限制。
6.PEF昼夜变异率＜20%。
7.PEF正常或接近正常。
8.最少或没有药物不良反应。
（三）长期治疗方案的确定
哮喘治疗方案的选择基于其在治疗人群中的疗效及其安全性。药物治疗可以酌情采取不同的给药途径，包括吸入、口服和肠道外途径（皮下、肌肉或静脉注射）。吸入给药的主要优点是可以将药物直接送入气道以提高疗效，而避免或使全身不良反应减少到最低程度。哮喘治疗应以患者的病情严重程度为基础，并根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物（表15-5）。通常达到哮喘控制并至少维持3个月，可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制。
表15-5 哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案
（四）药物治疗
1.支气管扩张剂。
（1）β2-受体激动剂：具有扩张支气管平滑肌，增强黏膜纤毛的清除活动，降低血管通透性，并调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞的释放的作用。最近，一些研究证明，β2-受体激动剂可以增强激素的作用，甚至和激素间有协同作用。
常用的β2-受体激动剂有以下几种（表15-6）：
喘乐宁：成分为硫酸沙丁胺醇，为定量喷雾剂。用法：缓解支气管痉挛，100～200μg；持续性维持或预防疗法，每次200μg，每日3～4次。
特布他林（博利康尼）：成分为硫酸特布他林，有博利康尼都保粉末吸入剂、博利康尼片、博利康尼雾化溶液。用法：博利康尼都保，每喷0.5mg，每次1喷，每6h 1次，或需要时；博利康尼片，开始每次1.25mg，每日2～3次，以后增加至2.5mg，每日3次；博利康尼雾化溶液，体重＞20kg，每次5mg，24h内最多用4次。
美普清：成分为盐酸丙卡特罗，用法：每次50μg，每日1次，睡前服用；或每次50μg，每天2次，清晨及睡前服用。
帮备：成分为盐酸班布特罗，用法：每次10mg，每日睡前服用1次。肾功能不全的患者（肾小球滤过率≤50ml/min），建议起始剂量为5mg。
不良反应轻，主要有震颤、头痛、心悸等。
吸入激素与长效β2-受体激动剂的复方制剂：
舒利迭：为沙美特罗和丙酸氟替卡松的复方制剂，用法：成人和12岁以上的青少年，每次1吸，每日2次。
信必可：为福莫特罗和布地奈德的复方制剂，用法：成人和12岁以上的青少年，每次1吸，每日2次。
表15-6 β2-受体激动剂的分类
（2）茶碱类：茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加膈肌收缩力，强心、利尿，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。常用的茶碱类药物有以下几种：
优喘平：成分为无水茶碱，用法：每次400mg，每日1次，睡前2～3h服用。
氨茶碱：成分为氨茶碱，有氨茶碱片、氨茶碱注射液。用法：氨茶碱片，每次0.1～0.2g，每日3次；氨茶碱注射液，每次0.25g，加入5%葡萄糖250ml稀释后静脉点滴，每日1～2次，每日用量一般不超过1.0g。
多索茶碱：成分为多索茶碱，用法：成人每次200mg，每12h 1次。
茶碱类的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。用药期间最好需监测茶碱血药浓度。发热者、孕妇、小儿或老年人，患有心、肝、肾障碍及甲亢者尤须慎用。当合并应用甲氰米胍、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
（3）抗胆碱药物：该类药物通过阻断节后迷走神经通路，降低内源性迷走神经张力而舒张支气管平滑肌，还可阻断吸入刺激物引起的反射性支气管收缩，抑制腺体分泌，与β2-受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。临床上常用的有：
异丙托溴铵（爱喘乐）：成分为溴化异丙托品，用法：爱喘乐定量气雾剂每次1～2喷，每日3～4次。
可必特：成分为溴化异丙托品+硫酸沙丁胺醇，用法：可必特每次2喷，每日4次。
不良反应少，少数患者有口苦或口干感。
2.抗炎药物。哮喘是一种气道的慢性炎症，气道炎症是各型和各期哮喘的共同特征，而糖皮质激素（简称激素）是最有效的抗炎症药物，其治疗哮喘的作用机制如下：
（1）激素几乎可抑制哮喘气道炎症过程中的每一环节。包括：抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎症介质的释放；抑制炎症细胞的趋化和聚集；抑制炎症介质的活性。
（2）抗过敏：通过抑制细胞免疫，减少气道中肥大细胞的数目。
（3）抗渗漏：减少气道微血管的通透性和减少上皮细胞黏液的分泌。
（4）松弛气道平滑肌：不是直接作用，而是通过增加β2-受体数目和功能，降低气道高反应性，来起到松弛气道平滑肌的作用。
激素可分为吸入、口服和静脉用药。
吸入激素多属于高脂溶性，局部抗炎作用强，起效迅速，用药剂量少，且药物进入血循环后在肝内迅速灭活，全身性不良反应极小。我国国内三种吸入型糖皮质激素的低、中、高剂量的范围以及三种激素之间剂量换算关系，见表15-7。
表15-7 临床上常用的ICS及其剂量换算关系
吸入皮质激素的全身不良反应较少，局部不良反应较为常见。
（1）口咽部念珠菌感染：平均发病率成人约为10%，儿童约为1%。
（2）声音嘶哑和失声：发生率为30%～50%。(https://www.daowen.com)
吸入激素时需注意：①吸入激素起效较慢，一般在吸入后3～7d起效，所以在起效之前患者仍需根据病情用支气管扩张剂或全身应用皮质激素，可在7d后逐渐撤停支气管扩张剂和口服糖皮质激素。②对于严重哮喘发作，如哮喘持续状态，一般不给予吸入皮质激素。③用吸入激素代替口服激素长期维持治疗的哮喘患者，如激素依赖型患者遇有外伤、手术、感染等应激情况下，应短期给予口服或静脉注射激素。
口服激素虽然有很明显的疗效，但可引起多种不良反应，并产生激素依赖现象，所以不宜长期使用。以半衰期短的泼尼松和泼尼松龙最为常用。建议采用高剂量短疗程，成人可口服泼尼松40～60mg/d，疗程为3～7d，病情控制后即可停药。但是对于曾长期使用皮质激素的患者宜逐渐减量，不可突然停用。在皮质激素减量过程中，加用激素吸入治疗，逐步停用口服单用吸入治疗。
糖皮质激素经静脉用药原则为大剂量、短疗程，常用琥珀酸氢化可的松，可用100～200mg静点，每4～6h 1次，直到病情缓解，或甲基泼尼松龙每日80～160mg，疗程为3～5d。地塞米松虽然作用较强，由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用。
静点激素通常在注射4～6h才起效，所以病情危重时要注意尽早、足量，同时合并应用其他支气管舒张剂。
色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。采用干粉型或定量雾化吸入器方式吸入，用于预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，能预防变应原引起速发和迟发反应。不良反应少，少数患者可有咽部不适、胸闷，偶见皮疹。
3.抗组织胺药。酮替芬、阿司咪唑（息斯敏）目前应用较广，该类药物除具有抗组织胺作用外，还有抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放炎症介质、拮抗白三烯和血小板活化因子的作用。对季节性哮喘和轻症哮喘有一定的治疗作用。
4.白三烯调节剂。白三烯是哮喘发病过程中最重要的炎症介质，它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞等增殖，从而参与气道炎症和重构的过程。白三烯调节剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。此类药物可减轻哮喘症状，改善肺功能、减少哮喘的恶化。本品可减少中度至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素的临床疗效。
安可来：成分为扎鲁司特，用法：每次20mg，每日2次。一般维持剂量为每次20mg，每日2次。
孟鲁司特10mg，每日1次，一般维持剂量为每次10mg，每日1次。
异丁司特10mg，每日2次，一般维持剂量为每次10mg，每日2次。
5.抗IgE治疗。抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。全球多项临床及上市后研究显示，抗IgE单克隆抗体可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量，减少OCS和急救用药，降低哮喘严重急性发作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性。在我国的注册临床研究显示，抗IgE单克隆抗体在中国人群中的有效性和安全性与全球数据一致。抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。
6.变应原特异性免疫疗法（AIT）。通过皮下注射常见吸入变应原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价，变应原制备的标准化也有待加强。AIT存在过敏反应的风险，应在医师指导下进行。舌下给药（SLIT）较皮下注射简便，过敏反应发生率较低，但长期疗效尚待进一步验证。
7.其他治疗哮喘药物。第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂），如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那定，其他口服抗变态反应药物，如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等，在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。
（五）急性发作期的治疗
哮喘急性发作期的治疗目的是尽快地缓解气道阻塞，纠正低氧血症，尽可能地恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
1.急性发作的家庭治疗。绝大多数哮喘患者的第一发作现场是在家中，如果在家中对哮喘进行治疗，不仅可避免治疗的延误，而且可以获得较理想的疗效。具体措施如下：
估计哮喘的严重程度：PEF＜80%个人最佳值或预计值，有咳嗽、气短、喘息、胸闷等。
最初治疗：吸入短效β2-受体激动剂1h可多达3次，对初始治疗的反应如下。
（1）疗效满意：在最初吸入β2-受体激动剂后，症状消失并持续缓解4h，PEF＞80%预计值或个人最佳值。则可以继续吸入β2-受体激动剂每3～4h 1次，持续1～2d。请临床医师随访指导。
（2）部分有效：在最初吸入β2-受体激动剂后症状减轻，但是不到3h又反复，PEF在预计值或个人最佳值的60%～80%，则加口服糖皮质激素片剂或糖浆，继续吸入β2-受体激动剂，立即请医师指导。
（3）无效：尽管最初使用了β2-受体激动剂治疗，但症状仍持续或恶化，PEF＜60%预计值或个人最佳值，则加口服糖皮质激素片剂或糖浆，立即重复吸入β2-受体激动剂，立即转送到医院急诊室。
2.急性发作的医院治疗。
初始评估：根据病史、体格检查、PEF或FEV1%、血氧饱和度、动脉血气等。
初始治疗：通常用雾化器吸入短效β2-受体激动剂，1h内每20min 1次剂量，吸氧以达到血氧饱和度≥90%（儿童吸氧后血氧饱和度为95%），如无即刻反应，或患者近期口服糖皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作，则给予全身糖皮质激素，治疗过程中禁用镇静剂。重新评估（体格检查、PEF、血氧饱和度、血常规、X线胸片、血清茶碱浓度、血气、血清钾浓度等），对初始治疗的反应是：
（1）中度发作：PEF达60%～80%预计值或个人最佳值，体检为中度喘息、有三凹征。则每60min吸入短效β2-受体激动剂，考虑使用糖皮质激素，在有改善的情况下，继续治疗1～3h。
（2）重度发作：PEF＜60%预计值或个人最佳值，体检为休息时出现重度症状、有三凹征，有高危因素，初始治疗无改善。则每小时或持续吸入β2-受体激动剂或加吸入抗胆碱能药物，吸氧，全身性皮质激素，考虑皮下、肌肉或静脉给予β2受体激动剂。
以上中度发作和重度发作，经过治疗后，有以下三种情况：
（1）反应良好：在最后1次治疗后反应持续60min，体检正常，PEF＞70%，无窘迫感，血氧饱和度＞90%（儿童血氧饱和度为95%）。则可回家处理：继续给予吸入β2-受体激动剂治疗，对大多数病例考虑给予口服糖皮质激素，教育患者要正确用药复核方案，医师随访。
（2）1～2h部分有效：病史为高危患者，体检有轻度至中度症状，PEF在50%～70%，血氧饱和度无改善。则需要收住医院，吸入β2-受体激动剂和/或吸入抗胆碱药物，全身性皮质激素，吸氧，考虑静点氨茶碱，监测PEF、血氧饱和度、茶碱血药浓度，如改善，则出院，如无改善，则收住监护病房。
（3）1h内无效：病史为高危患者，体检有重度症状、嗜睡、意识模糊，PEF＜30%，PCO2＞6kPa（45mmHg），PO2＜8kPa（60mmHg）。则需要收住监护病房，给予吸入型β2-受体激动剂和/或抗胆碱药物，静脉注射皮质激素，考虑皮下、肌肉或静脉给予β2-受体激动剂，静点氨茶碱，必要时气管插管和机械通气。
（六）辅助机械通气治疗
重症或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用激素、β2-受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。机械通气治疗是抢救危重型哮喘发作和猝死的重要措施，其目的是减少患者的呼吸做功、防止呼吸肌疲劳加剧，减轻氧耗；增加通气、改善CO2排出和氧的吸入，恢复血气正常；清除分泌物。
无创通气治疗适用于对哮喘药物治疗反应不佳，意识清楚，无分泌物潴留，虽出现CO2蓄积，但尚不需立即插管机械通气者。对于CO2潴留严重伴有意识障碍者，心跳呼吸停止，应立即有创通气治疗。
十一、哮喘患者的教育与管理
支气管哮喘是一种需要长期治疗的慢性气道炎症性疾病。病程中绝大部分时间是患者在家自我治疗的。患者或家属对哮喘病的认识与处理方法对本病的疗效及预后至关重要。由于目前许多患者对治疗哮喘的态度仍抱着“临时抱佛脚”的态度，仅在哮喘发作时才想起治疗，而在哮喘缓解期不用任何治疗。患者及家属对哮喘的病因、病情严重程度的估计、用药的时间、频率、用药技术等方面或多或少地存在一些问题，因此对哮喘患者教育非常重要。
1.教育内容。
（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘。
（2）避免触发、诱发因素方法。
（3）哮喘的本质、发病机制。
（4）哮喘长期治疗方法。
（5）药物吸入装置及方法。
（6）自我监测：如何测定、记录、解释和应对哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化。
（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医。
（8）哮喘防治药物知识。
（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗。
（10）心理因素在哮喘发病中的作用。
2.教育方式。
（1）初诊教育：是最为重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）～（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料。
（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应讨论患者的疑问、最初治疗。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料。
（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑。
（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行。
（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网、全球哮喘防治创议网GINA等或互动多媒体技术传播防治信息。
（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会。
（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育。
（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。
哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育、反复强化、不断更新。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系，通过规律的肺功能监测（包括PEF）客观地评价哮喘发作的程度，避免和控制哮喘激发因素，减少复发，制定哮喘长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。