原发性肺结核病
【定义】
结核菌第一次进入人体为结核菌原发感染，但只有5%～15%发展成临床活动性结核病。呼吸道是结核菌进入人体的主要途径，发展为原发性肺结核者只占少数。原发性肺结核病包括四个部分：①初染结核病灶，可在肺内任何部分。②支气管淋巴结结核。③初染病灶与淋巴结之间的淋巴管炎。④初染病灶周围胸膜炎症反应。后者可有可无。原发综合征不仅发生于肺，由于结核菌第一次进入人体的途径不同亦可发生于肝脏、咽部。先天性结核或宫内感染结核病亦可发生肝原发综合征。该综合征只是短暂过程。临床上原发结核病以肺门淋巴结结核多见。极少数的结核菌由淋巴进入血流而形成血行播散性结。
【病因及发病机理】
原发性肺结核病多发生于儿童，青年占20%左右，成人占8%～10%。中华人民共和国成立前。结核病在我国蔓延极广是我国最主要的慢性传染病之一，也是危害儿童健康和生命的严重疾病。原发性肺结核病的传染源主要是成人患者尤其是家庭内传染。接触活动性肺结核患者的儿童结核病的感染率、发病率与患病率较一般儿童高。
结核病的发生比较复杂，它的发病一方面是结核菌的作用，一方面与机体抵抗力和免疫状态有关且两者互相制约。20世纪初Ranke提出结核病进入人体后分为3期：第一期结核病进入人体在肺部产生一个原发病灶，这个炎性病灶中心为干酪性，周围有一包膜，一般很快瘢痕化，结核病可以通过淋巴管进入淋巴结。淋巴结约比原发病灶大6～12倍。第二期在原发综合征之后，结核菌可以由淋巴系统进入血流，呈现菌血症的状态，此时肌体对结核菌或其产物处于“高反应性”，这个时期变异性很大，有的可长达数年，有的可以很短，甚至可以从第一期越过第二期至第三期。第三期肌体处于低反应状态，体内产生相对免疫，机体高反应消退，病变局部化。但有的初染结核不伴淋巴结肿大和再感染结核菌当再感染时有的也可以发生原发综合征，有的始终不出现变态反应。虽然Ranke的学说不够全面但他对解释结核病的发病机制有一定的参考价值。
原发结核患者的变态反应与免疫反应相伴，大量的动物实验及人类临床观察并不一致。当给健康豚鼠注射结核菌时可使其产生结核病并死于结核病。若给曾经感染过小量结核菌的豚鼠再注射结核菌时在短时间内结核菌侵入处于强烈炎性反应和坏死但较快痊愈。这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核菌进入机体同时产生伴随存在。人体在同进入机体的结核菌斗争的过程中产生了对结核菌的变态反应和免疫应答。
原发性肺结核病病变首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处形成肺内原发灶。开始为渗出性继而发生干酪样坏死。很快侵入淋巴管到肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。特征是有原发综合征。初期同期较好靠近胸膜处有1～1.5cm的灰白炎性实变灶，大多病灶中央有干酪样坏死。原发综合征由于免疫形成而大部分病例不再发展。
【临床表现】
1.症状。原发性结核症状与感染程度、抵抗力的高低、过敏性的强弱直接相关。主要症状包括以下几点。
（1）无症状型：大多数原发结核患者没有任何症状，常在不知不觉中度过原发结核感染的过程。当然这里包括因症状轻微而患者未给予注意的病例在内。一般年岁较大的儿童症状较轻，幼儿可能有短暂几日的轻微发热而被误以为是感冒，也有持续发热2～3周者。
（2）慢性中毒症状：主要表现出低热、盗汗、纳差、发育不良、消瘦、反复感冒样的症状、烦躁及慢性咳嗽。
（3）急性发作症状：多见于婴幼儿，可有高热39～40℃持续2～3周后转低热，这类患者常为大叶性干酪性肺炎或血行播散性肺结核。胸膜受侵者常有胸痛，急性发作期多咳嗽、咳痰、呼吸困难，这类患者需与肺炎相鉴别及时确诊。
（4）压迫症状：有咳嗽、咳痰等呼吸道症状的同时有气管受压现象在儿童、青少年应当考虑原发结核。肺门淋巴结肿大压迫支气管时，患者似哮喘，有时因支气管淋巴结穿孔而引起哮喘的症状，若阻塞于大气管则表现为吸气性呼吸困难须与哮喘为呼气性呼吸困难区别。有的穿孔后支气管腔内有肉芽肿形成，导致管腔狭窄，可以似百日咳样咳嗽，常为单侧哮鸣或阵发性哮鸣。淋巴结压迫喉返神经而出现喑哑，因上腔静脉阻塞而面部及上胸壁水肿而压迫食道而出现吞咽困难。
2.原发性肺结核的体征。结节性红斑和疱疹性角膜结膜炎是原发性结核的主要体征。结节性红斑在结核病主要见于结核菌素实验阳性期。一般7岁以前很少发生结节性红斑，青壮年原发结核结节性红斑较儿童多见。结节性红斑多发于小腿前部，有压痛，色暗红，直径0.5～2.0cm，多为对称，1周后红斑消退转为紫色以后呈现棕色，可持续数周。结节性红斑有时反复出现，红斑出现时可能伴有发热及大关节肿痛等症状。疱疹性角膜结膜炎是机体对结核菌体蛋白过敏而引起。多见于儿童的结核初染期。此结节性红斑出现晚，多发于原发感染后1年内。有人报告BCG接种后亦可发生疱疹性角膜结膜炎症状，表现出眼的刺激症状，如流泪、畏光。疱疹为白色小泡状隆起，为1～2mm大小，多为单个也可多发位于角膜与结膜交界处，局部充血有束状的血管，由结膜边缘走向小泡。除抗结核治疗外还需局部滴可的松眼药水。在溶血性链球菌感染及结节病时也可出现此症状，临床上需结合其他检查资料进行鉴别。
【辅助检查】
1.结核菌的检查。对原发性肺结核诊断非常重要，阴性不能否定，但找到结核菌对确定诊断的价值非常大。成人或较大儿童可进行痰涂片或培养查找结核菌，但2～3岁以下儿童，痰多咽下，需清晨洗胃直接涂片或培养，有的需动物接种，胃液结核菌检查阳性率以浸润性结核或干酪性肺结核为最高，可达30%～50%，一般原发性肺结核痰涂片阳性率为7%～8%，培养阳性率可达15%，婴幼儿胃液内找结核菌有较大意义，因在治疗上有指导作用。
2.血常规检查。一般无特殊表现，爆发性肺结核可有周围血液的异常与全血细胞或累及一种细胞如白细胞、血小板等减少，相反，也有白细胞增多表现，为类白血病反应；血沉增快对结核病的活动性有参考价值。个别患者用链霉素可引起白细胞减少。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可引起肝损伤，表现为肝功能异常。国外特别提出，利福平、吡嗪酰胺联用后引起严重肝损伤的病例较多，必须提高警惕。相反，当急性血行播散性结核时，原本异常的肝功能在用抗结核药物治疗后肝功能可好转，故肺结核患者有肝损伤时应当分析其肝功能异常是疾病本身所致还是药物引起。
3.结核菌素试验。受结核杆菌感染4～8周后，身体对结核菌体蛋白产生过敏状态，此时若作结素试验（旧结核杆菌素OT或纯化蛋白质衍生物PPD），局部可发生反应，表示受试者已经受到结核菌感染。结核菌素反应属于Ⅳ型变态反应或称迟发型变态反应。其发生机制是初染结核杆菌后，T淋巴细胞被致敏并大量增生，当致敏的淋巴细胞再次接触抗原，即注射结核菌素后，可产生各种淋巴因子使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增加，在注射局部形成硬结，为阳性反应，国内通常所用的旧结核菌素（OT）或PPD。OT用含有0.3%苯酚生理盐水稀释，将5U（0.1m1）注射前臂掌侧中部中央皮内、形成局部为6～8mm大小的圆形橘皮样皮丘，72h观察结果。OT不是理想的制品。PPD代替OT是必然趋势，PPD比OT更稳定。结素反应的判断，应以硬结作为测量的标准，红晕多非特异性，故不宜作为结素反应判断的标准。阴性反应，无硬结或红晕或其平均直径在5mm以下者，阳性标准见表15-13。
表15-13 结核菌皮肤试验阳性结果标准
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【诊断】
1.根据临床症状体征诊断。①有结核病接触史。②结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状、体征。
2.痰或胃液抗酸染色涂片阳性或结核分枝杆菌培养阳性或Xpert MTB/RIF阳性，可以确定诊断。有典型原发性肺结核临床症状和胸部X线表现，PPD试验强阳性反应，临床可排除其他非结核肺部疾患，抗结核治疗有效可以诊断。血清抗结核抗体或IGRAs阳性，痰或胃液的结核分枝杆菌PCR阳性或肺外组织病理证实结核病变，均可作为诊断的参考。
【鉴别诊断】
本病应注意与以下疾病鉴别：X线表现原发病灶呈大片渗出，将肺门淋巴结掩盖时，须与各种肺炎鉴别，此时经肺部体层摄影，胸部CT检查不难发现肺门肿大淋巴结。少数情况下原发灶可出现干酪坏死和空洞，此时应与肺癌、肺脓肿鉴别；支气管淋巴结结核应注意与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、肺癌、转移性恶性肿瘤和各种纵隔肿瘤鉴别。结节病肺门和气管旁呈对称性淋巴结肿大，淋巴结中无钙化阴影，患者症状轻与X线表现不对称。淋巴瘤除胸内淋巴结增大外，可伴全身其他处淋巴结增大，肝脾肿大，且进展快；在与纵隔肿瘤鉴别时，摄正侧位胸片依据在纵隔的区域位置及其根据断层或胸部CT检查进一步了解肿瘤实质情况，对诊断颇有帮助；儿童患者应排除胸腺肿大或胸腺瘤。
【治疗】
1.全身治疗。由于结核病是慢性、全身性疾病，因此合理的营养（选用富含蛋白质和维生素的食物）、适当的休息仍然是治疗的基础。
2.抗结核化学治疗。抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗疗程分为强化期和巩固期两个阶段。多数患者可以不住院治疗，采用医务人员直接督导下用药的方法，同样收到良好效果。
3.抗结核化学治疗方案。常用抗结核病治疗方案为2HRZE/4HR方案：强化期2个月，异烟肼（H）、利福平 （R）、吡嗪酰胺（Z）及乙胺丁醇（E）4种药；巩固期4个月，异烟肼（H）、利福平（R）2种药，总疗程为6个月。必须注意的是儿童患者应慎用链霉素。由于年龄较小的儿童认知及表达能力有限，不利于及时发现药物不良反应，因此也不宜用乙胺丁醇。若有以下情况可延长疗程至9～12月，如强化期不含Z的方案；胸内淋巴结较大或多组淋巴结肿大；怀疑有原发耐药（如原发耐药较高地区，此时巩固期可加用乙胺丁醇）；合并肺外结核或有机体免疫功能损害等患者。
4.外科治疗。肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。
【预防】
1.生活有规律。避免长期过劳和精神紧张，饮食均衡，适当进行锻炼，增强抵抗力。
2.预防与结核病有关的相关疾病。如糖尿病，可使结核病发生机会增加4倍。又如艾滋病，可使结核病发生机会增加30倍。其他如矽肺、胃肠道疾病、肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素等也可能会诱发结核病。
3.对高发人群进行预防性治疗。其重点对象是新发现的排菌肺结核患者家庭内受感染的儿童，特别是5岁以下儿童和结核菌素试验反应≥15mm或有水疱的成员。
4.防止结核菌传播。
（1）减少结核菌播散：加强健康教育，使大家懂得结核病的危害和传染方式（因其是呼吸道传染），养成不随地吐痰的卫生习惯；结核病患者的痰应进行焚烧或药物消毒处理；患者在咳嗽、打喷嚏时，要用手帕捂住嘴或戴口罩，不要近距离面对他人大声说话；患者所用物品应经常消毒和清洗。
（2）减少环境中结核菌的浓度：结核菌容易在通风不良的较密闭环境（如冬季居室内、拥挤的集体宿舍或工棚）中传播。因此要养成定时开窗通风的习惯，尽量让日光进入室内。
（3）注意隔离，减少接触传染源：隔离排菌肺结核患者，让其不要到拥挤的、人与人接触频繁的场所活动或工作。家庭成员中的患者，除积极治疗，最好单独住一室，无条件者也要分床睡。
5.为儿童接种卡介苗。接种卡介苗可以使儿童产生一定水平的特异性抵抗力，减少感染机会，或在感染自然结核菌时限制细菌的生长繁殖，减少细菌数量，起到预防儿童结核病，特别是结核性脑膜炎、血行播散性严重结核病的作用。接种对象为新生儿。