急性血行播散性肺结核
【定义】
血行播散性肺结核是结核分枝杆菌侵入血流后，广泛散布到肺或各器官而引起的结核病。结核分枝杆菌侵入肺静脉经体循环引起全身播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉及体静脉系统入侵者主要引起肺部播散性结核病；个别情况下肺部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉或其分支，可引起一侧或部分肺叶的血行播散性结核。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核分枝杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。
此型多见于儿童和青少年，多为原发型肺结核发展而来，成人、老年也可发生。血行播散性肺结核常发生于免疫力低下者，如麻疹、百日咳、糖尿病、营养不良、妊娠、分娩、劳累及免疫损害者（指患原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫药物治疗者）等。
【病因及发病机理】
此病属于原发后结核病，婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酪坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期，也可数十年后发病，成人亦可见于继发性肺结核病基础上。原发结核病后，在免疫力低下时如麻疹、百日咳等传染病后，糖尿病长期控制不好，脏器移植术后，长期抗肿瘤化疗，长时间使用激素及妊娠、分娩、人工流产等情况下，残留于干酪坏死病灶中的结核菌，一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散性肺结核。根据进入血管部位不同，个别情况可见单肺、单叶甚至某个肺段的血行播散性结核病灶。进入肺静脉后，经左心、经血液循环可达全身多脏器结核病灶（脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等）。腹腔残留结核病灶中的结核菌，进入下腔静脉、右心、肺动脉，导致肺部病变。骨关节结核灶中的结核菌可经淋巴血行进入右心、肺动脉，导致相应病变。
残留病灶中的结核菌多位于肺、肺门淋巴结、纵隔淋巴结、血管壁、血管内膜、肺部继发结核病灶、肺外继发结核病灶等处，可直接进入血循环，也可经淋巴血行进入血液循环。
【临床表现】
1.症状。急性血行播散性肺结核是结核菌所致的败血症，绝大多数患者起病较急，有明显的中毒症状，发热（96%以上）呈高热39～40℃，稽留热或弛张热，少数患者不规则低热数周或数月。常伴寒战、盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等菌血症表现；肺部症状常有咳嗽、咳白色泡沫痰、痰染血丝、咯血、胸痛、病变广泛者常出现气短和发绀。部分患者有消化道症状，表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等，此外，女性患者尚有闭经等表现。部分患者有低血钾，中老年、女性患者多见，有时在病情好转时出现显著的软弱无力，易误诊为周期性瘫痪。血钠也可偏低。有的患者可长期发热，而无其他系统症状及体征，而误诊为败血症、伤寒。因血象过低可误诊为血液系统疾病。有时结脑误诊为流脑。骨、关节结核或Poncet关节炎误诊为风湿性关节炎，长期使用激素虽可暂时缓解症状，但最终导致结核菌向全身播散。
2.体征。急性血行播散性肺结核患者多为急性病容，衰弱，面色苍白，部分患者浅表淋巴结肿大，呼吸频率增快，呼吸音减低、粗糙，早期无啰音，出现啰音常为病变融合或有并发症；脉细弱，心率增快，可肝脾肿大。10%～37%患者并发结核性脑膜炎，可有颈项强直等脑膜刺激征及病理反射；眼底检查20%～47%可见脉络膜粟粒结节或结核性脉络膜炎——脉络膜可见1个或多个结节，呈黄色，微突起，以后变成白色且逐渐变扁平。常与胸片显示的粟粒结节同时存在，是诊断血行播散性肺结核的重要证据。并发结核性胸膜炎及自发性气胸时可有相应表现。
【辅助检查】
1.胸部透视检查。两肺透光度降低，粟粒结节在透视下不易显示。肺野呈毛玻璃样模糊阴影。为小叶间隔轻度增增厚，肺泡内液体、巨噬细胞、中性粒细胞或无定型物质填充所致；此时常需CT或摄X线胸片检查。
2.X线胸片检查。早期呈弥漫网织状阴影。约发病两周后出现细小结节状阴影。大小形态基本一致，两肺广泛分布。上中下分布较为均匀或上中肺野较密集，早期粟粒结节阴影直径为1～2mm，呈圆形或椭圆形。边界较清楚，接近肺门处较为浓密、肺门阴影不清晰。后期结节可增大、融合、边界模糊。
3.CT检查。CT空间分辨率高，密度分辨率敏感优于X线胸片。CT发现肺内粟粒病灶时，同期胸片往往无明显异常。高分辨CT（HRCT）在微结节的显示早于常规CT，对显示急性血行播散型肺结核，肺实质和间质早期改变的特征，早于常规CT和胸片。在急性血行播散性肺结核早期胸片毛玻璃样改变时，HRCT已能发现不同程度或广泛的小叶间隔增厚及微小结节病灶。检出率高达91%。能发现次级小叶内的支气管血管束不规则结节、小叶间隔及小叶间质内，也可见于胸膜下区域结节、叶间裂结节。结节融合时出现的空洞，空洞显示率高于平片。由于有以上优点，在临床高度怀疑血行播散性肺结核，胸片又无明显异常时，应酌情采用。
近年来不典型影像增多。尤其是老年急性血行播散性肺结核表现更为多形性。少数患者粟粒阴影均匀，多数粟粒阴影和两种或多种形状阴影同时存在，分布不均，密集度下降，影像学不典型。
【诊断】
临床有明显的结核中毒表现，畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状、呼吸音粗或啰音、肝脾大、脑膜刺激征；有使机体免疫功能低下因素，如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌药物、脏器移植等；血沉快；白细胞改变（正常、可升高、可降低）；X线胸片两肺见典型粟粒阴影；部分患者眼底脉络膜结核结节；痰结核菌检查仍是诊断的重要标准；由于阳性率不高，痰菌阴性时联合血TB-PCT、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG多项结核免疫学检查，纤维支气管镜检查（刷检、钳检、灌洗），活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等有助于诊断。
【鉴别诊断】(https://www.daowen.com)
血行播散性肺结核病情严重，由于免疫抑制剂的滥用和免疫缺陷病的增加，发病可能增加且临床表现不典型，误诊率极高。
1.伤寒。血行播散性肺结核常高热、有明显中毒症状，而呼吸道症状不明显，胸片无粟粒阴影时，尤其是婴幼儿血行播散性肺结核的伤寒型更应加以鉴别。伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，目前已很少见，偶有散发病例。全年均可发生，夏秋季为多，患者长期发热，中毒症状明显，消耗病容，与本病表现一致。但伤寒有特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞下降、嗜酸性粒细胞消失，肥达反应阳性，而无呼吸道症状，胸片无阳性表现，可鉴别。
2.败血症。败血症是细菌大量进入血液循环引起的急性感染性疾病，起病急、畏寒、高热、皮肤化脓灶、出血点、肝脾大，白细胞总数增高，核左移，血普通培养阳性，可侵犯多脏器，肺部可表现为点状结节状阴影。金黄色葡萄球菌败血症较常见，其中血行播散性金葡菌肺炎为代表。鉴别点：X线胸片两肺多发结节，较为分散，不十分对称，以两下肺野为著，结节较大，直径多为2～4mm，密度较低，边缘模糊，多分散在两肺的外围增粗的肺纹理中，中央常有空洞形成。在病程中常可见到大小、数目不等的肺气囊；临床中毒症状明显，畏寒、高热、皮疹、昏迷；白细胞总数增高，核左移，可见中毒颗粒，血（或其他标本）培养常阳性，鉴别不困难。
3.细支气管肺泡细胞癌。弥漫型肺泡细胞癌两肺可出现较广泛的点状、结节状阴影，阴影由上至下，由外带至肺门逐渐增多，两肺尖阴影较少。在粟粒结节间有网状阴影，肺下野肋膈角区常可见水平走向胸壁的致密线状阴影（宽0.5～1mm，长2～3cm，外端常达抵达胸膜KerleyB线），可能为淋巴回流受阻或肿瘤直接侵犯淋巴管所致。侵犯胸膜可出现胸腔积液，亦可侵犯肋骨。早期临床可无症状，亦可有咳嗽，咳少量黏痰，约20%患者咳大量白色黏痰，每日可达50～1 500ml，不易咳出。晚期咳嗽严重难以控制，呼吸困难逐渐加重，十分痛苦，可咯血，慢性消耗、虚弱、浅表淋巴结肿大。痰癌细胞阳性率高。肺部有典型阴影，临床出现逐渐加重的呼吸功能减损，而无感染中毒表现，血白细胞不增高（合并感染时可发热，血象增高），应高度警惕弥漫型支气管肺泡细胞癌存在。近期胸片、痰癌细胞、痰细菌学、真菌学或其他病原学检查；血常规、血生化检查；活体组织检查、支气管镜检查等均有鉴别意义。
4.肺粟粒转移癌。是机体癌瘤血行转移的一种肺部表现，约占肺部转移癌的10%，可有原发癌（全身各系统肿瘤）的表现如甲状腺癌、肝癌等，亦可首先有肺转移癌症状而无原发癌表现。临床有癌症的消瘦、无力、虚弱、呼吸道症状，胸片表现两肺以中下肺野为密集的粟粒阴影，有时肺门处亦较密集，阴影大小不一，密度较高，与血行播散性肺结核及一些肺间质性疾病的粟粒阴影十分相似，可见Kerley A线（由肺外围向肺门放射状的致密线条阴影，不与支气管血管走行一致，宽0.5～1mm，长5～6cm，形成机制同Kerley B线），肺门、纵隔淋巴结常肿大。早期无结核中毒症状，不发热，阻塞支气管时引起阻塞性肺炎，可发热、血象高。转移性肺癌生长迅速，可在短期内（几周）显示病灶增多增大，常由下向上逐渐增大增多。近期复查胸片可见动态变化。晚期痰癌细胞阳性，血沉增快，活体组织检查有助鉴别。
5.热带嗜酸性粒细胞增多症。此病是热带与亚热带地区较常见的疾病，我国华南与华东地区较为多见，新疆、东北、内蒙古等地也有发现。临床特点为慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸性粒细胞增多。本病的发病与蠕虫（血丝虫为主）感染关系密切。患者肺泡内有嗜酸性粒细胞、中性多核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润。在肺结节内有肉芽肿，肉芽肿内常有很大的多核巨噬细胞，其中可有坏死的嗜酸性物质，并能找到微丝蚴或尾丝蚴的退行变化物质。有时可有肺泡坏死和嗜酸性脓肿形成，还可有肺间质纤维化。本病与过敏反应有关。患者以20～40岁的男性多见，病程多在3～8个月（1个月至20年）。起病徐缓，疲乏、食欲下降、轻微咳嗽、微热等早期症状。咳嗽逐渐加重，少量白色透明的痰，偶带血丝或咯血，常伴夜间发作性哮喘，一夜可发作数次，但极少哮喘状态。部分患者有胸部不适或压迫感，如不治疗病程偶可持续数年，后期可发生肺源性心脏病。体检时半数患者可闻干性啰音，1/4可闻湿性啰音，半数患者浅表淋巴结肿大，白细胞总数多在10×109/L，偶尔可达（40～50）×109/L，嗜酸性粒细胞占20%～90%，绝对值增高达2×109/L以上。胸部X线检查多数患者（90%以上）肺纹理增加，部分病例肺部有粟粒样点状阴影，肺门淋巴结肿大。长期阵发性咳嗽或哮喘，多于夜间发作；X线胸片肺部可见点状、粟粒状阴影，多在两肺中下肺野内带；嗜酸性粒细胞增高；乙胺臻（海群生）治疗有效，绝大多数患者能痊愈，可与粟粒型肺结核鉴别。
【治疗】
急性血行播散性肺结核可以同时侵犯全身各个系统，并发症多且严重，有并发症者占55%。同时有两种以上并发症者占14.1%，因此血行播散性肺结核患者常提示有其他系统结核病存在，必须要加强化疗，疗程为12个月。强化期2～3个月，巩固期可分为两个阶段，第一阶段6个月，第二阶段3～4个月。并发其他系统结核者可酌情延长疗程至18个月。推荐治疗方案2-3HRE（S）Z/6 HRE/3-4HR（RFT）。用药后4～6周体温降至正常。肺部粟粒阴影全部吸收（85%）约需半年以上。少数患者遗留增殖性病灶。肾上腺皮质激素不作为常规使用，主要是防止并发自发性气胸及耐多药结核病病变恶化。由于肾上腺皮质激素有减轻症状，促进炎症吸收等作用，在特殊情况时可以使用。使用肾上腺皮质激素指征：①中毒症状特别严重可短期使用（2～4周），症状改善后及时停用。②并发结核性脑膜炎及结核性胸膜炎者。常用泼尼松30mg，每日1次，晨顿服，2个月左右撤完。
免疫功能低下患者可使用免疫调节剂，如母牛分枝杆菌菌苗、重组人白细胞介素Ⅱ、胸腺肽、贞芪扶正胶囊等。
【预防】
控制传染源、切断传染途径及增强免疫力降低易感性等，是控制结核病流行的基本原则。卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（化疗）针对已患病者，能使痰菌较快阴转，采用前，尚须严格消毒隔离，避免传染。为此，做好发现患者、正确治疗与接种卡介苗等均至关重要，各级防治网可为落实上述各项措施提供保证。
1.防治系统建立与健全。各级防痨组织是防治工作的关键。
2.发现患者。结核病的传染源是非排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染5～10人。
3.管理患者。对肺结核患者进行登记，加强管理。
4.治疗。场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病，且使痰菌阴转，消除传染源。
5.卡介苗接种。卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已感染结核菌者（结素试验阳性）已无必要接种。
接种方法：液体菌苗的有效期为4～6周，冻干菌苗有效期为1年。菌苗应在低温（2～10℃）及避光条件下运输、保存（“冷链”）；不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素反应阳转率高达90%以上。接种卡介苗后2～3周，一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。