【治疗】
肿瘤的组织学是制订治疗方案的关键。通常SCLC确诊时已转移，外科手术难以根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。
1.NSCLC。
（1）0（原位癌）、ⅠA/B期和ⅡA/B期非筛查人群初次确诊，仅15%～25%的患者可以通过手术方式切除肿瘤。确诊时无症状的肺癌患者，其预后相对更好。只要临床条件合适，0（原位癌）、Ⅰ A/B和ⅡA/B期NSCLC患者应首选手术根治性切除。肺叶切除和全肺切除的手术死亡率分别是1%～2%和5%～7%。手术死亡的主要原因为肺炎、呼吸衰竭、支气管胸膜瘘、脓胸、心肌梗死、肺栓塞。近年来，全肺切除术占全部肺癌手术的比例明显下降至5%以下。
20世纪90年代开始，电视胸腔镜（VATS）手术迅速发展，如今已被多数医学中心广泛采用。该技术也应用于肺活检和淋巴结清扫，但VATS肺叶切除术尚未成为肺癌的标准外科手术方式。至于选择肺叶切除或局限性肺段切除或楔形切除，有研究表明局限切除术的局部复发率比肺叶切除术高2倍，所以如果患者能耐受手术并有足够的残存肺功能，应优先选择肺叶切除。肺癌手术时应同时进行3～4个不同组纵隔淋巴结切除活检。未进行纵隔淋巴结活检可能会导致错误分期，从而影响后续治疗决策。所以，每个肺癌患者术中必须进行纵隔淋巴结取样。
不同文献报道，患者5年生存率在ⅠA期为70%～80%，ⅠB期为50%～60%，ⅡA期为40%～55%，ⅡB期约为40%，ⅡB期包括胸壁累及的T3 N0M0病变，其最佳治疗为手术切除。40%～60%的ⅠB、ⅡA和ⅡB期NSCLC患者，在术后5年内复发。术后放疗并未改善这部分患者生存，且实际上可能对生存有害。在过去5年中，欧洲和北美的大型随机试验表明，手术完全切除的ⅡA/B和ⅢA期患者接受4个周期以顺铂为基础的辅助化疗与不接受辅助化疗的患者相比有绝对生存优势。推荐的术后辅助化疗方案包括：顺铂（75～80mg/m2，第1天、第8天）联合长春瑞滨（25～30mg/m2，第1天、第8天）、顺铂（75mg/m2，第1天）联合吉西他滨（1250mg/m2，第1天、第8天）、顺铂（75mg/m2，第1天）联合多西他赛（75mg/m2，第1天）；对于腺癌以及大细胞癌患者还可选用培美曲塞（500mg/m2，第1天）联合顺铂（75mg/m2，第1天）；而不能耐受顺铂治疗的患者则可选用紫杉醇联合卡铂的化疗方案。所有术后化疗疗程以四周期为宜，21d为1个周期。目前的临床试验正在评估辅助化疗对术后的ⅠB期和部分有不良预后基因背景的ⅠA期患者的作用。诱导或术前化疗（新辅助）仍是值得探索的领域，目前尚无明确结论，仅作为试验应用于Ⅰ期和Ⅱ期患者。
（2）ⅢA和ⅢB期同侧纵隔淋巴结转移被分至ⅢA期，曾被认为不能手术，但是目前研究表明N2淋巴结累及不再是手术绝对禁忌证。最近的两项前瞻性随机试验选择了ⅢA期病例，给予患者术前化疗后进行手术切除或单纯手术切除。两项小样本随机试验均显示术前化疗加手术较单纯手术切除更有生存优势。大量应用新辅助化疗（术前化疗）的Ⅱ期临床试验表明，手术切除前给予2～3周期的全身化疗联合或不联合放疗，3年生存率为25%～35%。最近美国西南肿瘤协作组的一项随机Ⅲ期试验，比较了新辅助治疗加手术与最佳治疗、即单纯化疗和放疗的疗效。初步结果并未显示术前诱导化疗有显著的生存优势。虽然亚组分析显示诱导化疗后全肺切除的患者比单纯化放疗的患者生存更差，但是接受诱导化疗加肺叶切除的患者比单纯化放疗的患者具有更好的生存优势。
Pancoast肿瘤或肺上沟瘤通常分为ⅡB、ⅢA或ⅢB。无法切除的Pancoast肿瘤常接受单纯放疗，但新近研究显示，化疗与同步放疗的联合治疗优于单纯放疗。当有可能切除肿瘤时，可在术前给予30～50Gy放疗后行手术切除。更高剂量的术前放疗会增加术后并发症。应用放疗加手术切除治疗的Pancoast肿瘤的5年生存率是25%～35%。一项多中心试验用2个周期的依托泊苷和顺铂诱导化疗、45Gy25次分割的同步放疗，3～5周后手术治疗纵隔淋巴结阴性（N2）的Pancoast肿瘤患者，总的5年生存率为41%。因此这一方案已成为Pancoast肿瘤的标准治疗。
对于无法切除的ⅢA或ⅢB期NSCLC患者，20世纪70～80年代单纯放疗是标准的治疗方案。单纯放疗的5年生存率为3%～5%；70%的治疗失败发生于放射野内；2年内即有50%～70%的患者发生远处转移。有研究者进行的随机试验，比较单纯放疗和联合化、放疗的疗效。通过应用基于顺铂的化疗，一些多中心研究显示了联合治疗的优势。结果显示体能状态好和体重减轻少的患者效果更佳。这些荟萃分析研究显示，联合化、放疗在3～5年内有约10%的绝对生存优势。北美协作组的一个成员报告了他们试验的7年随访结果。单纯放疗的5年生存率为6%，而联合治疗为17%。目前，无法切除的ⅢA或ⅢB期NSCLG的推荐治疗是联合化、放疗，除非患者体能方面不能够耐受治疗。
单纯放疗适用于体弱的患者（PS≥2）。根治性放疗最常用的方案是60～65Gy（6000～6500rad）。最近也有研究评估了同步化、放疗与序贯放、化疗的效果，发现同步治疗更有生存优势，但毒性较大，尤其是食管炎发生率明显升高。根据2007年美国胸科医师协会肺癌治疗指南，体能状态评分较好的患者推荐同步化、放疗。
（3）Ⅳ期约50%的NSCLC患者在初诊时即有远处转移（M1）。对这些患者没有根治方法，治疗的目标是尽可能控制疾病进展并缓解症状。据报道，许多联合治疗方案对N期患者有20%～30%的缓解率（肿瘤缩小超过50%）。几乎全部治疗反应都是部分缓解，达到完全临床缓解者不到5%。再次对化疗有反应的患者可平均额外生存6～9个月，但最终均将复发。Ⅳ期NSCLC未接受治疗的患者的中位生存期为3～4个月，1年生存率约15%。由于缺乏根治性治疗方法和治疗的毒副反应，以往医生普遍存在Ⅳ期患者治疗无作为的观点。最近的一项荟萃分析评估了8项试验，每项试验人组均超过700个病例，随机将患者分为最佳支持治疗组和顺铂为基础的化疗组。结果显示化疗组患者明显得到生存获益。化疗组的死亡风险降低27%，1年绝对生存改善10%，20世纪90年代开始，一些新型化疗药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、培美曲塞等被陆续开发出来，并应用于Ⅳ期NSCLC患者，前景广泛。许多评估铂类为基础（顺铂或卡铂）与这些新化疗药物联合应用的Ⅲ期试验已经完成。应用含铂双药方案，中位生存期达8～9个月，1年生存率达30%～35%。
目前推荐对PS评分0～1分及部分2分的患者给予含铂两药联合化疗，化疗方案可选用顺铂（75mg/m2，第1天）联合长春瑞滨（25～30mg/m2，第1天、第8天）、顺铂（75mg/m2，第1天）联合吉西他滨（1250mg/m2，第1天、第8天）、顺铂（75mg/m2，第1天）联合多西他赛（75mg/m2，第1天）；顺铂（75mg/m2，第1天）联合紫杉醇（175mg/m2，第1天）；对于非鳞癌患者还可选用培美曲塞（500mg/m2，第1天）联合顺铂（75mg/m2，第1天）。各方案化疗每21d为1个周期。相比卡铂，顺铂联合第三代化疗药物的缓解率更高，能延长生存期，但卡铂引起胃肠道不适、肾毒性和神经毒性的风险低于顺铂；鉴于卡铂毒副反应小于顺铂，临床可遵循个体化原则酌情选用顺铂或卡铂，而对不适合铂类的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。通常在每两周期化疗后进行治疗疗效评估。4周期细胞毒药物化疗后出现疾病进展或未缓解时，应停药。随机临床试验显示超过4个周期的同一方案化疗并无优势。不应给予患者超过6周期的细胞毒药物双药化疗方案。当疾病进展明显时。必须权衡用替代药物进行治疗的风险和获益。培美曲塞、多西他赛、厄洛替尼单药在二线治疗的试验中均显示有延长生存效果。部分患者在一线治疗结束后也可酌情选用培美曲塞、多西他赛、厄洛替尼单药等维持治疗。
在过去几年中，肺癌靶向药物的开发成为热点。第一类显示有获益的新药是表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。其中第一批药物是吉非替尼和厄洛替尼。2004年，发现EGFR酪氨酸激酶结构域突变能够预测对这类药物的反应。虽然EGFR-TKIs加入标准化疗并未显示获益，但是用吉非替尼或厄洛替尼单药治疗既往治疗失败的晚期NSCLCⅢ期试验，显示较最佳支持治疗有生存优势，且与标准二线化疗药物相比，生存相当，但生活质量更佳，从而奠定了EGFR-TKIs被批准作为晚期NSCLC二、三线治疗的基础并巩固了其作为二、三线治疗的地位。随后的多个临床研究又提供证据表明在已知存在EGFR突变的晚期NSCLC患者中可首选EGFR-TKIs，一线治疗。目前尚没有充分证据推荐厄洛替尼或吉非替尼一线单药治疗未经选择的患者。如果患者EGFR突变阴性或状态未知，应首选化疗。第二类被批准治疗NSCLC的新药是西妥昔单抗以及抗肿瘤血管新生药物贝伐珠单抗。具有EGFRi阳性肿瘤的患者，可考虑一线给予顺铂/长春瑞滨联合西妥昔单抗的治疗。而贝伐珠单抗是抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体。最近多项研究显示，与单纯化疗比较，紫杉醇/卡铂联合贝伐珠单抗具有更佳生存优势。但是，贝伐珠单杭治疗会增加致死性出血的风险（4%比1%）。在选择性非鳞瘤患者中推荐贝伐珠单抗15mg/kg每三周方案与卡铂/紫杉醉的联合化疗。
生活质量（QOL）评估可用于评价疗效，但难以定量。已经研究开发一些癌症生活质量评估的问卷，包括生活功能指数，癌症治疗的功能评估，生活质量指数。基线QOL评分与肺癌患者生存有正相关。研究表明通过一系列措施维持或改善QOL评分的患者。比QOL评分下降的患者更具生存优势。具体来说，随疾病进展QOLL降低，而咳嗽、呼吸困难和疼痛等症状改善，无疑可伴随患者的QOL改善。(https://www.daowen.com)
（4）支气管镜治疗：支气管镜除了在肺癌诊断和分期中的作用外，还可以结合光动力治疗（PDT）、激光治疗、近距离放射治疗等用于肺癌的治疗。也可通过支气管镜植入气道内支架，治疗肿痛引起的大气道阻塞。
支气管镜结合PDT技术适用于治疗浅表部位的NSCLC。PDT利用光敏感性，以毒性氧自由基的形式导致肿瘤细胞死亡。外周静脉注射血卟啉衍生物后，暴露于携带在支气管镜工作通道内光纤上的氩-泵染料激光，从而获得光敏感性。光能被光敏剂吸收后产生组织毒性效应，可持续作用4～48h，形成组织坏死。可用PDT有效治疗纤维支气管镜能够接触到范围内且穿透支气管壁不超过4～5mm的肿瘤。表浅的鳞状细胞瘤如果表面范围不超过3cm，原位癌或仅有几毫米的微小浸润，且位于支气管镜可到达的范围内，单用支气管镜PDT即可进行治疗。但是对于有手术指征且能耐受手术的患者，仍然首先推荐手术切除。
也有研究表明，可通过硬式、软式支气管镜联合不同波长的激光姑息性切除支气管内肿瘤。这方面临床使用经验最丰富的是钕：钇铝石榴石晶体（Nd：YAG）激光，而其他波长的激光如CO2激光也可以应用。激光对组织的效应包括光凝和热坏死两方面。最初使用Nd：YAG激光时将能量设定在90W，有时会导致明显的出血和死亡。之后采用能量范围30～40W的激光，脉冲0.5～1.0s，明显降低了并发症的发生。适合使用这一技术切除肿瘤的患者包括：对其他治疗无效，病变累及支气管壁但未明显穿过软骨，有可辨认的支气管腔，有证据显示支气管阻塞远端的肺组织仍有功能。最适合激光治疗的病变部位位于气管和主支气管的近端，因为纤维支气管镜容易抵达这些区域，且梗阻远端肺组织功能更易恢复。但也只能暂时缓解症状，激光切除术后的中位生存期约为6个月。与单纯接受外照射相比。急诊激光治疗的患者能改善生存。
近距离放疗技术可用于既往接受过外照射治疗的患者，是将放射源通过内镜置入的尼龙管道到达病变处进行照射，适用于气道腔内或外压性肿瘤所致气道阻塞，解除气道梗阻后可改善肺功能。放射治疗的剂量各家报道不一。气道梗阻缓解率为30%～80%，既往对外照射敏感的患者疗效可能更好。近距离放疗后的中位生存期在4个月左右。最常见的并发症是出血和瘘管形成，发生率约为15%。
恶性肿瘤所致的气道阻塞，现已可以通过经支气管镜置入气道支架进行治疗。气道支架的材料有金属支架、金属硅胶及其他混合材料，但国际上应用最多的是硅橡胶支架，其优点是可以摘除。支架置入可通过硬质或软质支气管镜完成，这主要取决于支架的成分和植入方法。支架植入后可迅速恢复气道通畅，显著改善症状。恶性肿瘤可在支架的两端生长，或穿过未覆盖金属的支架部分形成再狭窄。硅橡胶支架的并发症包括移位、黏液阻塞、肉芽组织形成。金属支架会逐渐与支气管壁产生不可逆的粘连，导致取出困难，肉芽组织的形成也很常见。
2.SCLC。有15%～20%的肺癌是SCLC，与吸烟密切相关。因此，如果是没有明显烟草接触史的患者被诊断为SCLC时，需要重新细致地核对病理学检查，并考虑是否有支气管类癌或淋巴瘤等其他疾病的可能。SCLC细胞是最常见的与异位激素产生有关的细胞类型，电镜下可见神经内分泌颗粒，也与许多副癌综合征有关。
（1）局限期SCLC：约1/3的SCLC患者确诊时处于局限期。局限期对治疗高度敏感对传统治疗有80%～90%的缓解率。50%～60%的局限期患者可获得临床完全缓解。最近文献报道，局限期SCLC的中位生存期为18～20个月，2年生存率为30%～40%，5年生存率为15%～25%。
外科手术：在敏感化疗药出现之前，手术是SCLC常用的治疗方法，但术后5年生存率仅为1%～2%。英国医学研究委员会进行的随机试验评估了手术与单纯放疗对局限期SCLC的疗效，发现手术治疗的中位生存期仅为199d，放疗的中位生存期却可达300d。20世纪60年代开始手术治疗局限期SCLC的方法被逐渐废弃。
但在过去十年中，有一些研究重新评估非常局限的SCLC的手术治疗价值。一项高选择性的非随机研究报告，孤立结节的SCLC患者术后5年生存率达25%～35%。美国肺癌研究组的前瞻性随机试验评估了局限期SCLC手术治疗的作用，所有患者接受5个周期的环磷酰胺、多柔比星、长春新碱（CAV）化疗。获得CR或PR的患者被随机分为手术和不手术两组。所有患者接受同样的放疗。两组的生存率相仿（P=0.91），由此证明普通局限期SCLC患者给予手术治疗无生存优势。
表现为肺结节的SCLC患者术后5年生存率较高，这一结果提示正确分期排除远处转移后可以考虑对这部分患者进行手术治疗。周围型SCLC的术前评估必须包括头颅磁共振或头颅增强CT扫描、胸部和腹部CT扫描、PET扫描或放射性核素骨扫描以排除远处转移。为排除纵隔内无淋巴结转移，最好能在术前行纵隔镜检查。只有不超过5%的SCLC患者表现为周围型结节，可适合手术治疗。偶有经胸针吸或支气管镜活检诊断为SCLC的患者在手术切除后确诊为类癌。手术切除后的SCLC患者必须接受四个周期的标准辅助化疗和序贯放疗。
化疗和放疗：在20世纪70年代，SCLC化疗主要是CAV方案。随后的随机试验显示联合应用顺铂和依托泊苷不仅毒性小，而且生存率与CAV方案相似。现在最常用的治疗方案是顺铂（80mg/m2，第1天）/依托泊苷（100mg/m2，第1～3天）、卡铂（AUC5-6，第1天）/依托泊苷（100mg/m2，第1～3天），每21天为一个周期，疗程为4～6周期。顺铂/依托泊苷、卡铂/依托泊苷两个方案的缓解率和生存率相似。依托泊苷和卡铂方案耐受性较好，毒性较小，可用于老年患者。但在化放疗联合治疗时，推荐应用依托泊苷/顺铂。一些随机试验比较了单纯化疗与放化疗联合治疗局限期患者的疗效。13项随机研究的荟萃分析共纳入了2000例患者，结果显示联合放化疗可降低死亡风险达14%。3年绝对生存率获益为5.4%。因此，联合化疗和放疗被认为是局限期SCLC的标准治疗。放疗的时机尚无定论。加拿大的一项随机试验显示，与第二周期化疗同步进行放疗的患者，较在第六周期与化疗同步进行放疗的患者和比，生存率显著提高，提示早期放疗优于延期放疗。同步化、放疗在生存方面优于序贯治疗，目前已成为北美的标准治疗方案。局限期SCLC的最佳治疗方法是顺铂、依托泊苷或卡铂/依托泊苷联合化疗以及同步放疗，且放疗可在早期给予。应用这一治疗方案，50%～60%的患者能达到完全缓解，2年和5年生存率分别为40%和20%～25%。但约70%的完全缓解者在2年内复发，复发者的二线治疗收效甚微，复发越早者对二线治疗的反应越差。尽管过去10年中，SCLC患者的生存没有太大改善，但在治疗方面已初步达成以下共识。首先，联合放化疗有生存益处；其次，与序贯治疗相比，同步化、放疗能改善局限期SCLC的生存时间；再次，化疗周期数降至4～6个周期（从先前治疗的12个或更多周期）。随机试验显示4～6个化疗周期后再追加额外的化疗并未改善长期生存，反而增加了治疗毒性。
（2）广泛期：SCLC2/3的SCLC患者确诊时已为广泛期，所应用的化疗方案与局限期患者相同；对化疗反应率为60%～80%，中位生存期为9～10个月，2年生存率低于10%，很少有患者活过5年。近年来有推荐顺铂（60mg/m2，第1天）/伊立替康（60mg/m2，第1天、第8天、第15天）或卡铂（AUC 5，第1天）/伊立替康（50mg/m2，第1天、第8天、第15天）联合治疗方案。约20%的患者可在治疗后获得临床完全缓解。尽管标准治疗的初始缓解率较高，但2年生存率极低，因此亟待开发新的敏感药物。一些肿瘤研究组Ⅱ期临床试验中，应用新药治疗广泛期SCLC患者。在这些试验中，主要的研究终点是缓解率。试验的设计允许将无缓解或疾病进展的患者转换至目前的标准方案。与初始给予的标准化疗方案相比，这些研究未得出显著生存优势。紫杉醇和拓扑替康是目前应用于SCLC的两个新药，单药治疗未经治疗的SCLC患者均显示出较好的疗效；而两者联合化疗与标准方案获得的缓解率和生存率相似，并无优势。迄今为止尚无优于标准化疗的新药。
（3）复发：SCLC患者治疗复发后的中位生存期为3～4个月，二线治疗效果均不佳。目前可供选择的治疗药物有紫杉醇、多西他赛、拓扑替康、伊立替康、异环磷酰胺、吉西他滨。如果患者对一线含铂药物治疗无反应，或复发距离初始治疗时间短于90d，那么对二线治疗几乎不敏感。如果患者的一线治疗方案不包括含铂方案，则二线该患者应当给予依托泊苷联合顺铂或卡铂治疗，这种情况下患者对二线治疗的反应率可能达到50%以上。如果患者对一线治疗有很好的反应，且缓解时间超过6个月或更长，可以再次给予与初始治疗相同的化疗方案，此时的反应率或可超过50%。如果患者在初始含铂方案治疗后6个月内复发，或对初始治疗无反应，那么二线治疗方案的选择将非常困难。目前在北美，拓扑替康单药是最常用的二线化疗。如果患者对初始治疗有反应，且已停止该治疗3个月或更长时间，那么患者对二线治疗的反应率显著提高。由于SCLC尚未确立标准的二线治疗，这部分患者应尽量参加前瞻性临床试验以争取缓解机会。