【诊断和分期】

【诊断和分期】

1.诊断技术评价。肺癌的诊断需要组织学或细胞学检查。SPN是指为正常肺组织包绕的孤立结节样病变，无肺不张及肺门肿大。早期明确SPN性质以制订最佳治疗方案。但对于肺部出现孤立结节（SPN）的无症状患者，诊断难度相当大。结节大小、患者年龄、吸烟史、既往恶性肿瘤史均与结节的性质有很大的关联。应尽可能地回顾既往胸部影像（胸片、胸部CT，有时还包括腹部CT，了解结节是否为新发的、稳定的，密切随访关注结节的变化趋势。结节缩小通常提示是良性结节；结节大小在2年内稳定不变，依影像学标准可判断为良性，但应警惕肺泡细胞癌；结节增大通常是恶性肿瘤相对可靠的依据，尽管肉芽肿偶尔也会长大，但其长大的速度通常不同于恶性肿瘤。

CT的出现极大地提高了局限性肺部阴影的评估能力。薄层CT比平片和体层摄影更敏感，可发现多发结节。结节内存在钙化可为良性的可靠依据，钙化越多则良性可能性越大，但对偏心性钙化仍应保持警惕。对于新发现的小于8mm的结节，应密切进行CT随访，随访间隔和持续时间取决于结节的大小和患者的危险程度。低危患者（不吸烟且既往无恶性肿瘤史）结节小于4mm可在体检时进行随访，5～6mm的结节随访间隔为12个月，7～8mm的结节随访6个月。高危患者（正在吸烟或既往吸烟者或有恶性肿瘤史）小于4mm的结节随访间隔应在12个月内，5～6mm的结节随访间隔6个月，7～8mm的结节随访间隔3个月，大于8mm的结节则需要进一步进行增强CT，PET和细针活检评估。增强CT是以一定速度注射按体重计算的定量造影剂，分别在0min、1min、2min、3min、4min测量结节强化情况。结节不强化多提示为良性结节，只需随访观察结节大小变化即可。强化的结节提示恶性的可能稍大一些，但对于决策帮助甚少。一项大型荟萃分析显示，就评估肺部孤立结节而言，PET对恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为94%和86%。对于PET阴性的结节，除非生长速度与恶性肿瘤相仿，否则可选择继续观察。PET检查之后仍无法判断性质的结节，需根据具体情况决定继续随访还是活检或手术切除。

支气管镜和经胸针吸是活检的两种方法。多数SPN并不适用支气管镜来明确性质。因为对于直径小于或等于2cm的结节，支气管镜能明确性质的仅为10%～20%。支气管镜在恶性SPN的评估帮助不大。很少能改变分期或发现共存肿瘤，因此常规术前评估不应单靠支气管镜。若CT上可见支气管充气征或有进入结节内的支气管，则支气管镜确诊的可能性大大增加。如应用电磁导航系统引导支气管镜检查明显提高了肺部结节的确诊率，但仍未达到TTNA所达到的水平。TTNA能明确80%～90%2cm或更小的结节的性质。两种方法都存在局限性，即对良性结节的诊断特异性不强。吸烟者新发现带有毛刺的结节，最佳的处理方法是跳过活检步骤直接进行分期评估或手术切除。无法确定性质的SPN没有最佳处理方法，应告知患者并请患者参与决策过程。

2.分期。肺癌分期是用于估计解剖范围、指导治疗和判断预后的最准确方法，即用简洁易懂的语言来描述原发瘤的位置和大小，向肺外生长的情况，有无局部、肺门和纵隔淋巴结的转移及远处脏器，如脑、骨、肝、肾、肾上腺及对侧肺的转移。

（1）NSCLC的分期：常用原发肿瘤（primary tumor，T）、区域淋巴结（regional lympHnodes，N）和远处转移（distant metas-tasis，M）来定义NSCLC分期。目前采用国际肺癌研究协会（LASLC）2009年第7版标准（表15-14）。

表15-14　NSCLC的分期(https://www.daowen.com)

TNM适用于NSCLC分期，可以简单直观地描述原发瘤位置和大小，肺内、肺外、淋巴结转移及远处转移。

TNM与NSCLC分期见表15-15：

表15-15　TNM与NSCLC分期

（2）SCLC分期：上述的TNM分期系统主要应用于NSCIC分期，也可以应用于SCLC，但其局限性在于不同分期之间生存差异不大。因此，SCLC多数使用旧的美国退伍军人协会的分期系统，即分为局限期和广泛期疾病两类。局限期的定义是肿瘤局限于一侧胸腔和同侧锁骨上淋巴结，可被放射野完整地覆盖。广泛期的定义是肿瘤播散超过局限期的范围，不能完整地被放射野覆盖。对侧肺门淋巴结、颈淋巴结、远处器官转移为广泛期疾病。胸腔积液中找到恶性细胞或SCLC出现血性胸腔积液亦常被分为广泛期。