【治疗】
虽然肺栓塞的血栓部分甚至全部可自行溶解、消失，但经过治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者低5～6倍，因此，一旦确定诊断，即应积极进行治疗，不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。肺栓塞的治疗目的是尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧，使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉高压和改善心功能等方面。
1.急性肺栓塞的治疗。
（1）一般处理：对高度疑诊或确诊肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积肺栓塞可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可给予止痛剂，必要时可给予吗啡、哌替啶；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
（2）呼吸循环支持治疗：如有支气管痉挛可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂和黏液溶解剂。对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气时需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。
对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排血量，一般所予负荷量限于500ml之内。
（3）溶栓治疗：溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解碎纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效果。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。
急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：①大块肺栓塞（超过两个肺叶血管）。②不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者。③并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者。④原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。⑤有症状的肺栓塞。
急性肺栓塞溶栓治疗的绝对禁忌证：①2个月内的颅内出血、颅内或脊柱手术史者。②活动性出血。
相对禁忌证有：①难以控制的高血压［收缩压≥24kPa（180mmHg），舒张压≥14.67kPa（110mmHg）］。②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者。③两周内大手术、器官活检、外伤、分娩。④近期大小创伤、包括心肺复苏。⑤感染性心内膜炎。⑥出血性视网膜病变。⑦两个月内有缺血性脑卒中者。⑧血小板＜100×109/L。
溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在肺栓塞确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。
溶栓治疗的主要并发症为出血用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rt-PA可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用。
尿激酶（UK）：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。负荷量4 400U/kg，静脉注射10min，随后以2 200U/（kg·h）持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20 000U/kg持续静脉滴注2h。
链激酶（SK）：是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶原非共价结合，形成激活型复合物，使其他纤溶酶原分子转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少6个月内不能再应用，因为循环抗体可灭活药物，并可引起严重的过敏反应。负荷量250 000U，静脉注射30min，随后以100 000U/h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：是最新的溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，亦无抗原性。rtPA直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，且对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性（较少激活系统纤溶酶原）。rt-PA：50～100mg持续静脉滴注2h。
使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。
溶栓结束后，应每2～4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
溶栓治疗的观察：主要有两方面：疗效和不良反应。需密切观察有无重要出血和肺栓塞再发。注意患者的神志、表情、症状变化、呼吸、心率、血压、指脉搏氧饱和度、皮肤和针刺部位出血点，以及过敏反应等。数小时后，或次日作确诊性方法的复查，以评估溶栓的疗效。
溶栓疗效的评价：急性肺栓塞溶栓疗法的效果受多种因素的影响：①发病到溶栓治疗开始的时间，时间越早，疗效越好。②栓子的新老成分与性质，如血栓在静脉内已形成多时，甚至已部分机化，则溶栓效果不佳；新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，溶栓效果可能较好。③炎症性栓子DE溶栓效果较差，因高凝状态或制动引起的单纯血栓，溶栓可能效果较好。④一侧肺动脉完全堵塞，溶栓效果可能较差，因药物不易进入患侧肺动脉内，而外周型肺动脉堵塞效果较好。
（4）抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的、重要的。可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素和华法林。
临床疑诊肺栓塞时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。(https://www.daowen.com)
应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未给予控制的严重高血压等。对于确诊的肺栓塞病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
肝素的推荐用法：给予2000～5000U或按80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为每天上午测定APTT 1次。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高，可调整肝素剂量。
肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静脉注射负荷量2000～5000U，然后按259U/kg剂量每12h皮下注射1次。调节注射剂量使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。
肝素最重要的不良反应是出血，其他副作用还有血小板减少、骨质疏松及转氨酶升高等。
低分子肝素的推荐用法：根据体重给药。不同低分子肝素的剂量不同，每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不须监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆Xa因子活性并据以调整剂量。
低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和血小板减少的发生率低。除无需常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前5～7d亦无需监测血小板数量。当疗程长于7d时，需开始每隔2～3d检查血小板计数。
肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积肺栓塞或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。
磺达肝癸钠是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。应用方法：5mg（体重＜50kg）、7.5mg（体重50～100kg）、10mg（体重＞100kg），皮下注射，每日1次。
华法林：可以在肝素/低分子肝素开始应用后的1～3d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗，应根据INR或PT调整华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。停用抗凝剂应逐渐减量，以避免发生反跳，增加血凝。华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。
新型抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班（argatroban）、达比加群酯（dabigatran）以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）等。
（5）肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准：①大面积肺栓塞，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）。②有溶栓禁忌证者。③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。
（6）经静脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸肺动脉内的巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积肺栓塞并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
（7）静脉滤器：为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生肺栓塞；伴血流动力学变化的大面积肺栓塞；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。
置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。
2.慢性栓塞性肺动脉高压的治疗。
（1）肺动脉血栓内膜剥脱术：对慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者可行肺动脉血栓内膜剥脱术。
（2）介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。
（3）抗凝治疗：口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3.0～5.0mg/d，根据INR调整剂量，保持INR为2～3。
（4）存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
（5）使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。