警惕肾移植后肺结核“偷袭”
结核病是高病死率的传染性疾病之一，全球每年有890万例新发结核病例，170万人因结核病而死亡。近年来，结核病的发病率呈上升趋势，且存在明显的地域差异。据统计，我国结核病的发病率为58/10万，欧美国家结核病的发病率为3.4～15/10万，显著低于我国。在肾移植患者的调查中，我国肾移植患者结核病的发病率为0.94%～4.1%，欧美国家为0.35%～4%，大致相当。对比两组数据后，我们认为，我国在肾移植患者结核病的诊断方面可能存在遗漏。
造成肾移植术后结核病诊断困难的原因包括：
①结核病的临床表现不典型：以发热、咳嗽、咯痰症状较为常见，与普通病原体感染的症状无明显差异；
②多数患者的影像学表现缺乏典型性、特异性；
③由于肾移植患者处于免疫抑制状态，且中国人群常规接种卡介苗，故结核菌素试验（PPD试验）多呈阴性，此项检查的诊断价值较低；
④混合感染多见，可能与患者的免疫抑制状态及结核病未能被早期诊断有关。(https://www.daowen.com)
肾移植患者一旦确诊患有结核病，应尽早接受规范治疗，主要措施包括免疫抑制剂的调整及抗结核药的规范使用。
肾移植患者发生结核杆菌感染，提示患者处于免疫过度抑制状态，需适当减少免疫抑制剂的用量。由于抗结核药物（特别是利福平）可加速经细胞色素P450酶代谢的CNI类药物［环孢霉素A（CsA）及FK506（他克莫司）］的代谢，从而明显降低此类药物的浓度，可能诱发移植肾急性排斥反应，故可在适当减少其他免疫抑制剂用量的同时，增加CNI药物的用量，在有经验的肾移植专科医生指导下，依据血药浓度和药物总剂量综合调整CNI类药物的剂量。同时，还要警惕抗结核药物和CNI类药物的肝肾毒性，避免导致明显的肝肾功能损害。抗结核药物的使用应遵循联合、早期、规范、足量、足疗程的原则。首选一线药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，服药时间应与免疫抑制剂间隔4～5小时，以避开CNI类药物的吸收高峰，最大限度减少抗结核药对CNI药物浓度的影响。
纤维支气管镜肺泡灌洗、刷检、活检或胸腔镜活检等有创性检查是提高肾移植术后结核病诊断率的有效方法。近年来，γ—干扰素释放试验（IGRAs）检测方案（包括T—SPOT及QFT—GIT）等新项目也被用于肾移植术后结核隐性感染的筛查。相比传统试验，这些检测方法具有更高的特异性及灵敏度，疑似结核杆菌感染的肾移植患者应尽早进行相关检测。肾移植术后肺内、肺外结核病的发生率有升高趋势，感染表现缺乏特异性。肺结核的诊断需结合影像学特点及病原学资料，必要时可行诊断性治疗；肺外结核的诊断应注重病原体的检出。治疗须坚持联合、足量、足疗程的原则，选择适宜的服药时间，同时适当调整免疫抑制剂的用量，以获得理想的疗效。
（文：戚贵生）