二 诊疗思路
【疑点与讨论】
1.该患者肺栓塞风险相对低危，肺栓塞诊断是否明确
关于肺栓塞的诊断和鉴别诊断：
支持点：患者表现为反复发作气促伴咯血，进行性加重，伴有心率加快，P2亢进，血气分析示低氧血症，简易Wells评分（表1）为5.5分（心率＞100次/分，咯血和肺栓塞可能性大于其他疾病），肺动脉CTA提示肺栓塞。不支持点主要是D-二聚体（-）。
表1 肺栓塞的Wells评分
分析及治疗：在有限条件下初步诊断为急性肺栓塞并进行危险分层指导治疗，患者简化肺栓塞严重指数（PESI，表2）为2分，提示高风险，肺血栓栓塞危险分层（表3）提示中高危（无休克，存在右心功能不全和脑钠肽升高，肌钙蛋白正常），外院给予尿激酶溶栓后我院序贯给予依诺肝素4 000U，每12小时1次皮下注射抗凝治疗；2018年10月13日给予患者降肺压治疗（利奥西呱0.5 mg口服，每日2次）；2018年10月20日加用波生坦62.5 mg口服，每日2次，并将抗凝方案改为利伐沙班20 mg，每日1次口服，但患者气促进行性加重，复查超声心动图示肺动脉压进一步升高。
表2 简化PESI标准
表3 肺血栓栓塞症危险分层
复查超声心动图（2018年10月22日）：主肺动脉远端和左、右肺动脉血栓形成，重度肺动脉高压原因待查（肺动脉收缩压估测为95 mmHg），中度三尖瓣反流（图4）。
图4 超声心动图
2.如果患者是肺栓塞，溶栓治疗效果为何不佳？患者肺动脉高压可否用肺栓塞解释，是否存在其他原因导致的肺动脉高压？
第二个问题是关于肺动脉高压的鉴别诊断。本例患者：
（1）D-二聚体（-）的肺血栓栓塞存疑。
（2）肺动脉CTA为非典型肺动脉血栓栓塞。
（3）超声心动图提示右心室壁增厚，不符合急性肺栓塞表现。
（4）治疗后肺动脉压持续升高不降。
从WHO推荐的肺高血压的分类（表4）鉴别诊断入手，并按照中国肺高血压诊断和治疗指南2018推荐的诊断流程图（图5）进行鉴别诊断。
表4 肺高血压分类
(https://www.daowen.com)
图5 肺高血压诊断流程
注：CTEPH，慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CTPA，CT肺动脉造影；mPAP，平均肺动脉压；PAWP，肺动脉楔压；PVR，肺血管阻力；PAH，肺动脉高压；PVOD，肺静脉闭塞病；PCH，肺毛细血管瘤
该患者症状、体征及超声心动图符合肺动脉高压高度可能，超声心动图排除第二大类（左心疾病）和第三大类（肺部疾病）相关肺高血压。在肺动脉CTA发现肺栓塞后，第一、四和五大类肺高血压病因不能除外，因患者自身原因未能进行右心导管检查，且患者无结缔组织病相关体征和实验室检查支持，无病史支持药物、毒物、血吸虫和门静脉高压相关证据，因此需要鉴别第一大类的特发性肺高血压、肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤，第四大类的慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉恶性肿瘤。为了进一步排查上述疾病，完善心脏MRI和全身PET/CT扫描，结果如下。
（1）肺动脉CTA：该患者可看到肺动脉主干-左右肺动脉分支水平多发结节样、类圆形的低密度灶，部分病灶密度不均匀，肺动脉管壁边缘不光滑，增强显象强化不明显，在充盈缺损的肺动脉里伴有血管增粗（见图3）。以上征象均不像典型的肺动脉血栓栓塞表现，值得进一步怀疑非血栓性肺栓塞。
（2）心脏MRI（图6）：主肺动脉、双肺动脉及其分支多发病灶，考虑肿瘤性改变。双肺异常信号，考虑肺梗死可能，双侧胸腔积液。左心室中度增大，整体收缩运动功能正常（LVEF 65.12%）。右心室大小正常，整体收缩运动功能中度减低。三尖瓣中度反流，肺动脉瓣中度反流；心包少量积液。
图6 心脏MRI
（3）PET/CT：肺动脉主干、左肺动脉和右上肺动脉充盈缺损，糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能性大，动脉肉瘤可能；双肺动脉及分支栓塞，双肺散在肺梗死；右侧胸腔积液；心包少量积液。18F-FDG-PET/CT体部扫描其余部位未见恶性肿瘤代谢影像。左侧上颌窦炎。双肺散在纤维灶。
【修正诊断】重度肺动脉高压（肺动脉肉瘤？）。
【治疗和转归】
1.手术治疗经过和预后
转心外科，2018年10月29日行肺动脉肿物切除+肺动脉内膜剥脱术。术中见肺动脉主干、左右肺动脉分支内弥漫性生长的赘生物，予以切除后送病理。手术结束时体外循环转接为人工膜肺氧合后转回监护室。患者在监护室期间由于肺血压持续无法下降，且继发出现感染和多器官功能障碍，最终于2018年11月9日办理自动出院，后随访患者出院当天即于当地医院宣布临床死亡。
2.术后病理诊断
送检物见大片血栓及内膜样组织。血栓及内膜边缘可见肿瘤，瘤细胞呈多形性，部分细胞呈长梭形，疏密不均，形态较温和；部分细胞胞质丰富，呈上皮样，核异型性明显，核分裂象易见；间质胶原纤维增生伴玻璃样变性或黏液样变性，炎细胞浸润（图7A、B）。
免疫组化：肿瘤细胞Desmin（局部+），SMA（-），Myogenin（-），S100（-），ALK（5A4）（-），Vimentin（+++），Ki67（80%+），CDK4（-），LCA（-）（图7C）。
图7 病理（HE染色，免疫组化）
分子病理：肿瘤细胞MDM2 FISH（+）（图8）。
图8 分子病理
肿瘤细胞MDM2 FISH（+）（箭头所示）
【最终诊断】①肺动脉肉瘤；②重度肺动脉高压；③心功能Ⅳ级。