三　学习讨论

针对该患者住院期间发生晕厥和急性脑梗死的原因，各专培基地进行了讨论。

（1）患者共发生4次晕厥，临床表现相似，其中一次心电监护提示窦性停搏，交界性逸搏节律（最长R-R约1.9秒）；患者多次查动态心电图亦未记录到＞3秒长间歇及快速型心律失常，因此认为该患者晕厥暂不考虑由心律失常引起。

（2）淀粉样变性是系统性疾病，除了可以累及心肌，亦可累及肝脏、肾脏、自主神经等组织。该患者晕厥时血压下降，心率减慢，可能与自主神经调节功能紊乱相关。(https://www.daowen.com)

（3）淀粉样蛋白浸润心房可能导致心房衰竭，致心房电机械功能障碍，进而增加心房血栓形成的风险，左心房血栓脱落可引起TIA、脑梗死等急症。该患者心脏CT提示右心耳及上腔静脉血栓形成，左心耳慢血流。

综上所述，考虑该患者发生晕厥的原因可能有2个：①淀粉样变累及自主神经，自主神经调节功能紊乱致一过性心率减慢、血压降低，引起晕厥；②淀粉样心肌病患者，心房形成血栓风险大，心房内的小栓子脱落引起TIA发作、晕厥。另外，患者的急性脑梗死考虑为心源性栓子脱落引起。