四　点　评

问题1：对于冠脉造影正常或狭窄不重的可疑心绞痛患者，目前是否还有中心应用麦角新碱或乙酰胆碱行激发试验？

答：该患者在出现症状时心电图有明确的ST段抬高，症状缓解后心电图恢复正常，且血管内超声显示右冠状动脉中段斑块负荷44%，斑块纤维帽不稳定，表面可见少量血栓影，因此不必做激发试验。且患者为心肌梗死的急性期，不适合做激发试验。激发试验一般用于怀疑冠脉痉挛但无心电图证据的患者。葛均波院士指出，在20年前我们也发现有心肌缺血的临床症状但冠脉正常的患者，当时称为小血管病变或冠脉微循环病变，曾用麦角新碱或乙酰胆碱来明确痉挛部位，而后采用冠脉搭桥或冠脉支架治疗后解决问题；做这个激发试验的时候必需用微导管按冠脉分支逐一去处理，过程较复杂，如果用造影导管做，危险性太大。之前有一个病例，也是冠脉痉挛找不到原因，用长程监测的动态心电图发现该患者夜间由传导阻滞诱发的室颤而猝死。所以目前很少有中心去做，但还是很鼓励各中心重新应用该技术，尤其在做研究的时候。

问题2：该患者是否需要行急诊冠脉造影术？(https://www.daowen.com)

答（北京大学第一医院霍勇主任）：对这个病例，想提醒大家的是在平时的医疗活动中，如何建立临床思路，明确诊断、相应的治疗很重要，然而更重要的是要考虑患者的具体情况。例如该患者是ESD术后，要考虑其手术相应的操作过程及部位，对明确诊断及后续治疗很关键。该患者有2次严重的冠脉痉挛、ST段抬高，不太像消化道症状，当时是否需要立即行冠脉造影呢？现在我们回顾该患者，如果当时积极地行冠脉造影术，也许发现不了有意义的病变，对该患者也未必有帮助。所以提醒大家在临床工作中，做到以最小的代价去解决患者的问题很重要。

问题3：该患者如何用药物治疗？

答（葛均波院士）：首先医生在诊疗过程中，要把患者当作一个整体。该患者这次的发作与ESD术有无关系？如果存在关系，如何去处理？具体到这个患者，我感觉当时应该行冠脉CTA，明确有无冠脉病变导致的情况。该患者多次发作心电图的ST段抬高表现为下壁缺血梗死，无论是右冠状动脉或是回旋支病变均有可能，表现为一个固定的血管痉挛。我更考虑为心外膜的血管痉挛，建议应用长效硝酸酯类药物去治疗；而微循环的病变多表现为整个心脏的改变，通常应用地尔硫、尼可地尔治疗。该患者是MINOCA，同意应用氯吡格雷进行抗栓治疗，因为阿司匹林会导致前列环素的减少，对变异型心绞痛引起的心肌缺血最好不用，或者用吲哚布芬等既可以抗血小板又可以扩张冠脉的药物去替代。