二　诊疗思路

2018年10月30日在胃镜室行食管病变黏膜下剥离术（ESD）。剥离黏膜下组织，因病变侧瘢痕粘连重，分离困难；剥离病变组织后，用止血钳创面止血，局部肌层稍受损，用和谐夹夹闭（图1）。

图1　内镜下食管病变黏膜下剥离术（ESD）

ESD术后32小时，2018年11月1日，00：25突发上腹剧烈疼痛，伴双上肢麻木，大汗，腹部无压痛及反跳痛，腹软、无压痛。血压94/57 mmHg，心率39次/分，血氧饱和度（SpO2）90%。心电图显示窦性心律，二度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（图2）。急查心肌损伤标志物（3项），均为（-）。

图2　突发胸痛、大汗时的心电图

患者症状于01：00左右（35分钟后）减轻，血压130/80 mmHg，心率70次/分。复查心电图：窦性心律，房室传导阻滞消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落（图3）。

图3　胸痛症状缓解后心电图

【上腹痛的鉴别诊断】

1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

患者有上腹痛，心电图上出现ST段弓背向上抬高。

2.冠脉痉挛

患者症状缓解后抬高的ST段回落，未形成病理性Q波。患者半年前外院冠脉CTA：冠脉未见明显狭窄。

3.消化道出血

ESD术中病变剥离困难，局部肌层受损，术后36小时复查血常规，血红蛋白148 g/L，暂无出血证据。

4.消化道穿孔

患者有上腹痛，ESD术中病变剥离困难，局部肌层受损，故需要鉴别诊断。

【下一步的诊疗策略】

1.抗栓治疗

ESD术中剥离困难，肌层受损，术后不足36小时，抗血小板、抗凝如何选择？

2.解除冠脉痉挛

患者发生ST段抬高时出现一过性二度房室传导阻滞伴心率缓慢，血压低，解痉药物该如何选择？

3.冠脉造影

半年前外院曾行冠脉CTA检查，结果提示未见冠脉狭窄。本次发病有ST段一过性抬高，是否需要冠脉造影检查？患者ESD术中剥离困难，术后不足36小时，何时适合行冠脉造影？

4.有关内镜手术和抗栓药

美国抗血栓药物在消化内镜操作中的应用管理指出，在围内镜操作期间，可不停用阿司匹林。若术后止血明确，可加用氯吡格雷或替格瑞洛。

普通肝素应在治疗性操作后2～6小时恢复使用。内镜操作后恢复使用低分子肝素钠的最佳时机尚未确定。新版美国胸科医师学会（ACCP）指南建议，对于术后出血的高危患者，恢复低分子肝素使用的时间应推迟至术后48～72小时。

目前尚无关于内镜操作后新型口服抗凝药物（NOAC）最佳恢复使用时机的数据。如果无法在高危手术后24小时内恢复使用NOAC，对于血栓发生的高危患者，应当考虑给予抗血栓预防治疗。

在围内镜操作期间，多数情况下不得不停用阿司匹林。一旦完成术后止血，应尽快恢复其他抗血小板药物的使用。

2017欧洲心脏病学会（ESC）冠心病双重抗血小板治疗更新建议，小出血可继续应用双联抗血小板聚集等药物（图4）。

图4　ESC双联抗血小板治疗期间出血治疗指南

【药物治疗】氯吡格雷75 mg口服，每日1次；低分子肝素5 000 U皮下注射，12小时1次；瑞舒伐他汀10 mg口服，每晚1次；氨氯地平2.5 mg口服，每日1次；硝酸异山梨酯16 μg/min 立即持续泵入；泮托拉唑40 mg静脉滴注，每日2次；磷酸肌酸1 g静脉滴注，每日2次。

【病情进展】（消化内科）近2小时后，患者于2018年11月1日2：53再次出现心前区不适，持续时间约20分钟，血压突降至50/20 mmHg，心率30～50次/分。心电图示二、三度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅴ5、Ⅴ6 ST段抬高，Ⅰ、aVL、Ⅴ1～Ⅴ3导联ST段压低（图5）。急查心肌损伤标志物：cTnI 592.47 ng/L，CK-MB 5.0 μg/L。

处理：阿托品0.5 mg立即静脉注射；停用硝酸酯类药物，使用去甲肾上腺素维持血压。

4：01患者心率升至70次/分，血压升至130/70 mmHg。给予地尔硫4 μg/（kg·min）持续泵入。由于患者于消化科住院并刚行内镜手术，创面未愈合，故未即刻行冠脉造影。

图5　患者再次发作心前区不适时心电图

【病情观察】患者腹胀、纳差好转，未出现胸痛。心肌损伤标志物逐渐下降。复查心电图（图6）和动态心电图（图7）未见ST段变化和传导阻滞。超声心动图检查未见节段性室壁运动异常，左心室射血分数为60%（图8）。

2018年11月3日复查心肌损伤标志物：cTnI 0.028 ng/L，CK-MB＜2.0 μg/L。

图6　随访心电图未见明显异常

图7　动态心电图

图8　超声心动图

未见明显节段性室壁运动异常，左心室收缩功能在正常范围(https://www.daowen.com)

1.M型和二维超声心动图特征

左心房34 mm，左心室47 mm，右心房38 mm×43 mm，右心室22 mm，室间隔10 mm，左心室后壁10 mm，升主动脉31 mm，主肺动脉30 mm。

房室间隔连续完整，室壁动度正常，主动脉瓣无冠瓣瓣叶增厚，回声增强，余各组瓣膜形态、结构及开放未见异常。

LVEF：60%。

2.频谱和彩色多普勒特征

（1）收缩期左心房内探及分布局限二尖瓣反流束。

（2）收缩期右心房内探及分布局限三尖瓣反流束，最大反流压差约27 mmHg，估测肺动脉收缩压约32 mmHg。

（3）舒张期左心室流出道内探及分布局限的主动脉瓣反流束。

（4）PW测二尖瓣前向血流频谱E峰＜A峰，E峰＝56 cm/s；组织多普勒测量二尖瓣间隔瓣环处运动速度e’=6.0 cm/s，侧壁瓣环处运动速度e’=8.0 cm/s，平均E/e’=8。

结论：主肺动脉增宽；二尖瓣反流（轻度）；主动脉瓣硬化并反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）。

【治疗方案】

1.抗栓

低分子肝素5 000 U皮下注射，每12小时1次；氯吡格雷75 mg口服，每日1次。

2.调脂

瑞舒伐他汀10 mg口服，每晚1次。

3.解痉

尼可地尔5 mg口服，每日3次。

4.对症处理

泮托拉唑40 mg口服，每日1次；硫糖铝2片，口服，每日1次。

2018年11月5日冠脉CTA，未见明显异常（图9）。可见右冠状动脉优势型。右冠状动脉（RCA）：主干及左心室后支、后降支管壁不规则增厚，管腔通畅未见明显狭窄；左冠状动脉主干（LM）：未见异常；左前降支（LAD）：管壁欠规则，近段管腔轻微扩张，对角支管壁欠规则，管腔通畅未见明显狭窄；左回旋支（LCX）、钝缘支（OM）：管壁规则，管腔通畅，未见狭窄。