一 病史资料
【患者】男，29岁，身高1.76 m，体重82.1 kg，体质指数 26.5，待业。2019年1月11日入院。
【主诉】间断双下肢水肿、腹胀17年，胸闷、心悸3天。
【现病史】患者于2002年开始无诱因间断双下肢水肿及腹胀，曾于当地住院考虑“血吸虫肝”，期间行心电图示“正常”，平素间断予利尿剂治疗均可好转。平素活动耐量可。2019年1月6日受凉后出现干咳，无发热、胸闷、气喘、心悸等不适，未重视。2019年1月9日中午饮白酒约150 ml（3两）后出现胸闷、气喘、心悸，双手掌发绀，恶心、呕吐（胃内容物），至医院行心电图示快室率房颤。2019年1月10日胸闷、气喘加重，并出现无尿、食欲减退、腹胀，遂至我院进一步就诊。
自起病以来患者食欲、睡眠、精神稍差，大小便如常，体重较前增加5 kg，活动明显受限。
【既往史】10余岁发现乙肝“小三阳”，未诊治；否认手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；否认高血压、糖尿病、关节痛等病史。
【个人史】生长于湖北新洲；有吸烟史6年，10支/日；偶尔饮酒；否认疫区驻留史；否认药物、毒物及放射接触史。
【婚育史】未婚。
【家族史】否认家族遗传性及传染性疾病。
【体格检查】体温36.7℃，脉搏116次/分，呼吸19次/分，血压121/103 mmHg。神志清楚；口唇无发绀，颈静脉怒张，Kussmaul征阳性；双下肺叩诊实音，双上肺呼吸音清，双下肺呼吸音消失；心界不大，心率127次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及杂音及心包摩擦音；腹膨隆，腹壁静脉显露，腹壁张力明显增加，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+）；无肝掌、蜘蛛痣；双下肢凹陷性水肿，双下肢色素沉着（图1）。
图1 患者的下肢和腹部外观
【初步检查结果】
1.实验室检查
（1）血常规：白细胞9.98×109/L，中性粒细胞0.766 5，淋巴细胞0.116 7，血红蛋白148.6 g/L，血小板213.7×109/L。
（2）尿粪常规：尿蛋白（+），尿胆原（+）。粪便常规+潜血：血红蛋白（+）。
（3）肝功能：谷丙转氨酶86.7 U/L，谷草转氨酶109.6 U/L，总胆红素60.5 μmol/L，直接胆红素 12.3 μmol/L，总蛋白65 g/L，白蛋白36.4 g/L。
（4）肾功能：肌酐78 μmol/L，尿酸571 μmol/L。
（5）电解质：[K+] 3.45 mmol/L，[Na+] 136.6 mmol/L。
（6）氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：1 987 ng/L。
（7）血气分析：pH值 7.50，动脉氧分压（PaO2）9 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）29 mmHg，碳酸氢根
22.6 mmol/L，SpO2 98%，乳酸2.2 mmol/L。
（8）D-二聚体：19.20 mg/L。
（9）凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）35.1秒，凝血酶原时间（PT）21.2秒，国际标准化比率（INR）1.84。
（10）C反应蛋白（CRP）：29.78 mg/L。
（11）感染性疾病筛查：乙肝表面抗原（+）。(https://www.daowen.com)
（12）其他：肌钙蛋白I、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物均未见异常。
2.入院心电图
2019年1月11日心电图见图2。
图2 入院心电图
示心房颤动伴快速心室率，肢导联低电压
3.入院胸片
2019年1月11日胸片见图3。
图3 X线胸片
见心影增大，双侧肋膈角消失，提示胸腔积液，右侧明显
4.急诊床旁超声心动图
2019年1月12日超声心动图示双心房扩大：左心房内径（LA）5.1 cm，右心房内径（RA）5.3 cm，左心室内径（LV）4.2 cm，右心室内径（RV）3.2 cm（图4），二、三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能稍减低（LVEF 45%），心律不齐。
图4 床旁超声心动图
5.腹部超声
2019年1月11日超声示肝脏体积增大、包膜不光整、回声稍粗；淤血性肝肿大；胆囊壁增厚、胆汁淤积；脾稍厚；双肾正常；门静脉、肝静脉不宽（图5）。
图5 腹部B超
6.积液超声
超声示双侧胸腔大量积液，腹腔大量积液。
7.双下肢血管超声
未见异常。
【初步诊断】多浆膜腔积液待查。