二 诊疗思路
【病史小结】
（1）青年男性，慢性病程，临床上主要表现为水肿（下肢、眼睑）及多浆膜腔积液（胸腔积液、腹腔积液）；本次因可疑感染后心力衰竭住院。
（2）既往乙肝病史；有烟酒史。
（3）查体见颈静脉怒张，肝颈回流征（+）；胸、腹腔积液体征（+）；房颤节律；下肢水肿。
（4）NT-proBNP升高，肝功能异常，D-二聚体显著升高。
（5）心电图示快室率房颤、肢导低电压；超声心动图示双心房大，左心室功能降低。
患者最突出的特点为水肿和多浆膜腔积液，常见的原因包括：各种原因（如肝硬化、肾病综合征、营养不良、全身消耗性疾病）引起的低蛋白血症、各种原因引起的心功能不全、结核、结缔组织疾病、肿瘤以及其他相对少见疾病（如缩窄性心包炎、甲状腺功能减退、丝虫病、全身淀粉样变等），涵盖范围比较广泛。为缩小鉴别诊断范围，2019年1月13日行诊断性胸腔穿刺检查，结果见表1。依据Light标准，患者胸腔积液判定为漏出液，而漏出液常见的原因可分为三大类：①血浆胶体渗透压降低（如肝硬化晚期、肾病综合征、营养不良）；②流体静脉压升高（如心力衰竭、静脉血栓）；③淋巴管阻塞（如丝虫病、肿瘤压迫）。
表1 胸腔积液化验结果
【鉴别诊断】
1.肾病综合征
可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加为主，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等，诊断标准为尿蛋白＞3.5 g/d、血浆白蛋白＜30 g/L、水肿、高脂血症，其中前2项为诊断所必需。本例患者不符合，可排除。
2.营养不良
因摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，诊断标准为体质指数＜18.5。本例患者无摄入不足，无胃肠道疾病，无慢性消耗性疾病，体质指数在正常范围，可排除。
3.丝虫病
为丝虫寄生在淋巴组织、皮下组织或浆膜腔所致的寄生虫病，可有多浆膜腔积液，长期水肿可引起象皮腿，皮肤表面粗糙、颜色暗淡，其浆膜腔积液一般呈非乳糜性。本例患者无丝虫病疫区居住史，水肿特点与丝虫病不同，胸腔积液为淡黄色，可初步排除。
4.肿瘤
肿瘤压迫淋巴管可引起水肿。本例患者年龄小，无致癌物接触史，无遗传性肿瘤家族史，无消瘦、纳差等消耗体征，存活时间已超过大部分肿瘤生存期，肿瘤标志物（-），故暂不考虑。
5.静脉血栓
严重静脉栓塞可引起急性和慢性肺栓塞、肺动脉高压，进而引起右心衰竭，导致多浆膜腔积液。本例患者D-二聚体显著升高，但患者病程长，无血栓形成高危因素，下肢无静脉曲张，血气分析未见低氧血症，下肢超声未见血栓，超声心动图未见肺动脉高压表现，可初步排除。
6.肝硬化
肝硬化的诊断需有病史、肝功能受损、门静脉高压及影像学依据，病理学是金标准。本例患者有“乙肝病史”、饮酒史、血吸虫疫区生活史，转氨酶、蛋白质合成、凝血功能、胆红素代谢异常，有腹水表现，这些均支持肝硬化的诊断。但患者12岁即发病，而肝硬化的发展是一缓慢的过程，转氨酶、蛋白质合成、凝血功能、胆红素代谢异常程度较轻，与患者体征不匹配；患者有腹水表现，但腹水无特异性，无脾功能亢进、腹壁静脉曲张、胃底静脉曲张等其他门静脉高压的表现；典型肝硬化的影像学表现为肝左叶增大、右叶缩小，肝实质可见结节样改变，门静脉增宽，但本例患者超声所见不支持，故初步排除。
【诊治经过】经初步鉴别诊断，患者水肿及多浆膜腔积液的原因考虑为心功能不全。依据心力衰竭的诊断流程，需从患者病史、体格检查、心电图、胸片、生物标志物、超声心动图等方面来寻找依据。本例患者有喘气、食欲减退、腹胀的症状，胸腔与腹腔积液、颈静脉怒张、下肢水肿等体征，心电图见快速房颤、低电压表现，胸片见肺淤血，NT-proBNP升高，超声心动图见双心房增大、左心室射血分数（LVEF）降低，均符合心功能不全的诊断要求，故可以考虑患者水肿及多浆膜腔积液的原因为心功能不全。
心功能不全诊断明确后需进一步判断患者心力衰竭的原因，按2018年中国心力衰竭指南的推荐，目前心力衰竭的病因大体分为三大类：①心肌病变（缺血性心肌病、心肌毒性损伤、免疫及炎症介导的心肌损害、心肌浸润性病变、内分泌代谢性疾病、遗传异常、应激性心肌病等）；②负荷异常（高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包和心内膜疾病、高心输出量状态、容量负荷过重、肺部疾病）；③心律失常（心动过速、心动过缓）。根据患者既往病史及入院初步检查，初步可排除缺血性心肌病、心肌毒性损伤、应激性心肌病、高血压、瓣膜病和心脏结构异常、高输出量状态、容量负荷过重、肺部疾病、心动过速及心动过缓，重点考虑心肌病和心包和心内膜疾病可能。回顾患者超声心动图时发现，患者心脏结构改变以双侧心房明显增大为主，左心室大小在正常范围，收缩功能减退程度与患者症状不匹配，考虑患者心功能不全与心脏舒张受限可能相关。以双心房扩大及舒张功能减退相关的心脏疾病重点需考虑限制型心肌病和缩窄性心包炎。这两种疾病两者临床症状和体征相似，主要表现为心功能不全（右心衰竭为主）的症状，可有颈静脉怒张、下肢水肿、腹水、肝大相应体征，心电图见肢体导联低电压，常合并心律失常（房颤最常见），影像学见双侧心房增大表现。依据2015年欧洲心脏病学会（ESC）心包疾病相关指南，其鉴别要点见表2。本例患者在病史、体格检查、心电图、胸片等表现上无法鉴别，超声心动图在鉴别中有重要的意义。由于入院时做的为急诊床旁超声检查，提供的信息较少，为进一步评估患者心功能不全原因我们复查了超声心动图，并行声学造影检查。由于心脏CT对两者的鉴别也有重要的意义，同时简单易行、无创，且患者D-二聚体显著升高，为排除急性和慢性肺栓塞，我们进行了肺动脉CTA和心脏检查。
表2 缩窄性心包炎和限制型心肌病的鉴别诊断要点
1.超声心动图及声学造影
左心房内径（5.5 cm）、右心房内径（5.7 cm）显著扩大，左心室内径（4.6 cm）、右心室内径（3.6 cm）不大，室壁厚度和回声正常；无室间隔“弹跳征”（考虑患者大量胸腔积液、腹腔积液，呼吸明显受限制，使该检查受影响）；二尖瓣环舒张早期运动速度e’：室间隔e’18.4 cm/s＞侧壁e’14.4 cm/s（图6）；二、三尖瓣轻度反流，左心室射血分数38%、右心室射血分数30%，双心室收缩功能均减低，右心室侧壁心包回声增强，右心房压轻度增高（10～15 mmHg）；左心声造影：心室腔形态学无异常，心肌灌注无明显异常。
图6 超声心动图
2.肺动脉CTA
未见急性和慢性肺栓塞；心包致密，细线状钙化；左心室变形，双心房增大；上下腔静脉扩张（图7）。考虑缩窄性心包炎可能。
缩窄性心包炎的诊断在获得手术病理结果前并无明确的诊断依据，重点和难点均是与限制型心肌病的鉴别。本例患者目前倾向于缩窄性心包炎，主要原因在于患者心包上见明确钙化，房室沟有缩窄环，室间隔处二尖瓣环e’值＞8 cm/s。但本例患者心包增厚不明显，与典型的缩窄性心包炎（尤其是结核性缩窄性心包炎）不符合。此时，可行MRI检查进一步评估患者心内膜，以鉴别限制型心肌病。但因患者入院后心功能差、心率快，虽积极药物治疗控制，但仍难以耐受MRI检查。经院内多学科联合讨论，诊断考虑为缩窄性心包炎，建议诊断性开胸探查。
图7 肺动脉CTA(https://www.daowen.com)
注：AAO，升主动脉；DAO，降主动脉；IVC，下腔静脉；MPA，肺动脉主干；LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室；红色箭头所示为心包线状钙化
3.术中所见
心包广泛粘连，部分区域增厚，厚度0.2～0.5 cm，心包壁层增厚为主。左心室侧后面、膈面、右心房面心包岛状钙化，增厚明显（图8A）。部分心包僵硬，不能弯曲。心包表面没有血栓。心包切除后房颤立即转为窦律，中心静脉压从28 mmHg降至5mmHg。
4.病理结果
心包主要成分为增生的致密的纤维组织，局部钙化，没有明显的炎症（图8B）。诊断考虑缩窄性心包炎。
图8 手术切除的心包图片和病理结果
患者目前临床诊断明确：①慢性缩窄性心包炎，心房增大，心房颤动，慢性心功能不全急性加重（NYHA Ⅳ级）；②乙型病毒性肝炎抗原携带者。但患者缩窄性心包炎的病因尚不明确，明确病因对患者的后期治疗及预后评估有重要的价值。在发达国家，缩窄性心包炎常见的病因有特发性和病毒性心肌炎（42%～49%）、心脏手术（11%～37%）、放疗（9%～31%）、结缔组织病（3%～7%）、结核或化脓性心包炎（3%～6%）、其他（如肿瘤、创伤、药物、尿毒症、结节病等），而我国以结核性最常见。其次由急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎演变而来，近年来放射性心包炎和心脏手术后缩窄性心包炎逐渐增多。
依据患者病史及前期初步检查，心脏手术、创伤、药物、放射、尿毒症等原因可除外；真菌、寄生虫、代谢性疾病少见，且无依据；患者发病年龄早，病程长，肿瘤标志物未见明显异常，肿瘤可能小；自身免疫性疾病和结核因素相对常见，需进一步检查。病毒因素不能除外，需考虑。但2015年ESC心包疾病相关指南建议除了丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）外，不推荐常规病毒血清学检查（Ⅲ，C）。患者HCV和HIV抗体均为阴性，故暂不考虑病毒因素。患者自身免疫抗体检查提示：抗核抗体（ANA）阳性（1：100）、抗核糖核蛋白抗体阳性、Mi-2抗体阳性。由于自身免疫抗体阳性也出现于多种非风湿性疾病、多种风湿性疾病，但特异性多不高；ANA滴度＞1：1 280，其结缔组织疾病可能性大；出现疲劳、雷诺现象、炎性关节炎患者风湿性疾病可能大。目前患者自身抗体多个阴性，无相关症状、体征，抗体滴度低，无实际临床价值，故考虑结缔组织疾病可能性小。所以不考虑病毒性和结缔组织疾病，需重点考虑结核性缩窄性心包炎。
由于结核是我国缩窄性心包炎最常见的原因，我们须予以重点鉴别。本例患者无明确结核病接触史，无慢性咳嗽、咳痰、咯血、长期低热、盗汗、消瘦等表现，胸片和肺部CT未见典型结核病表现，痰及胸腔积液抗酸染色、血清结核抗体、胸腔积液性质及腺苷脱氢酶检测等均不支持结核，心包病理未见典型改变（朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润、干酪样变），这些均不支持结核诊断，最重要的是病理未见相关改变。考虑上述检查诊断结核的敏感性较低，慢性期心包病理可不典型、结核杆菌罕见等特点，结核性心包炎诊断仍不能除外。由于γ-干扰素体外释放试验（IGRA试验）等新的检测手段对结核病诊断的敏感性和特异性提高，均可达90%以上，我们进行了IGRA检查，但结果仍为阴性。后请武汉结核病防治所专家会诊以明确是否需要考虑结核病，是否需要抗结核治疗。会诊意见：建议给予抗结核治疗（异烟肼0.3 g口服，每日1次；利福平0.6 g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.25 g口服，每日1次；乙胺丁醇1.0 g口服，每日1次）。
【最终诊断】①慢性缩窄性心包炎，心房增大，心房颤动，慢性心功能不全急性加重（NYHA Ⅳ级）；②乙型病毒性肝炎抗原携带者。
【出院药物治疗方案】
（1）对症支持治疗：呋塞米20 mg口服，每日1次，螺内酯20 mg口服，每日1次；美托洛尔缓释片47.5 mg口服，每日1次。
（2）抗结核治疗：异烟肼0.3 g口服，每日1次；利福平0.6 g口服，每日1次、吡嗪酰胺1.25 g口服，每日1次；乙胺丁醇1.0 g口服，每日1次。
【术后情况及随访】
1.症状及体征
（1）心慌、气促不适缓解，食欲、睡眠正常，目前活动耐量可。
（2）下肢水肿及腹部膨隆消失（图9，2019年2月14日），肺部呼吸音恢复。
（3）术后转氨酶恢复正常，NT-proBNP稍下降。
图9 术后复查时的下肢和腹部
2.心电图
2019年1月24日心电图示窦性心律，T波改变（图10）。
图10 术后随访时心电图
示窦性心律，肢导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6T波倒置
3.胸片
术前与术后胸片比较见图11。
图11 手术前（左侧）、后（右侧）X线胸片
示术后心影略缩小，胸腔积液消失
4.超声心动图变化
术前、术后超声心动图情况见表3。
表3 手术前后超声心动图检查结果对比
