三 学习讨论
肺动脉高压是由多种已知或未知原因引起的肺血管结构和（或）功能改变，导致肺动脉压力增高的一组疾病。
1.病因分类
见图8。
图8 肺动脉高压病因分类
2.肺动脉高压诊断流程
见图9。
图9 肺动脉高压诊断流程
注：PAH，肺动脉高压；mPAP，平均肺动脉压；PAWP，肺动脉楔压
3.超声心动图表现
超声心动图用于估测肺动脉高压诊断的可能性（表2）。
表2 超声心动图估测肺动脉高压诊断的可能性分级
其他支持肺动脉高压的超声心动图表现：
（1）右心室/左心室基底段内径比＞1、室间隔平直。(https://www.daowen.com)
（2）右心室流出道血流加速时间缩短、肺动脉瓣高速反流、主肺动脉扩张。
（3）下腔静脉增宽及吸气塌陷率减低、右心房面积增大。
4.甲基丙二酸尿症（MMA）并发肺动脉高压
MMA的代谢异常途径见图10。
图10 甲基丙二酸尿症的代谢异常途径
维生素B12（钴胺素）途径及MMA的分型见图11。
图11 钴胺素途径及甲基丙二酸尿症的分型示意
MMA并发肺动脉高压的病理生理机制未完全明确，其拥有共同致病机制：代谢产物的直接毒性作用、正常代谢产物丢失、甲基化能力下降、氧化应激等，其中涉及过多的同型半胱氨酸可损伤血管内皮。这类患者常同时有肾脏受累，而研究已明确肾脏病理为血栓性微血管病，由此推测肺血管病变与肾脏受累可能存在相同的机制。
死亡患儿尸体解剖提示肺部病理多影响肺小静脉，主要表现为PVOD特点，此外还发现肺小动脉重塑、肺小动脉血栓形成、肺充血、肺透明膜形成等病理改变。
临床特点：晚发型男性患儿多见，多起病急，以“气促、呼吸困难、发绀”等缺氧症状为突出表现，多存在低氧血症，重者发生心力衰竭；多同时或之前即出现肾损害、大细胞贫血，而神经系统损害表现较轻；X线胸片表现多样，肺部HRCT多呈PVOD及肺水肿、肺间质病变特征。需特别注意的是，部分患儿以肺动脉高压为MMA首发表现，故在儿童肺动脉高压病因筛查中应注意多系统损害，特别是巨幼细胞性贫血、肾损害，同时完善血同型半胱氨酸检查。
目前北京大学第一医院已收治MMA并发肺动脉高压患者31例：其中死亡8例，严重的低氧血症是死亡的高危因素；2例静脉用瑞莫杜林10 ng/（kg·min）时出现肺水肿，1例死亡病例尸检提示肺毛细血管瘤病。经及时有效治疗原发病、抗心力衰竭及部分病例短期应用肺动脉高压靶向药物，预后明显好于国外报道。早期15例患儿的回顾性分析，10例进行了基因检测，均为MMACHC突变，c.80A＞G及c.609G＞A可能为我国患儿热点突变；13例存活患儿中，12例在治疗后3～6个月肺动脉高压均完全缓解，包括4例未使用靶向药物患儿，且随访1～5年肺动脉高压均未反复。
MMA治疗方法与机制见图12。
图12 甲基丙二酸尿症治疗方法及机制示意