二 诊疗思路
【病史总结】
（1）39岁女性患者，本次因持续性心前区疼痛1天，伴胸闷、心慌入院，2周前有发热、咽痛，4天前短暂晕厥1次。
（2）既往有慢性胃炎病史。
（3）查体：血压80/60 mmHg，呼吸20次/分，脉搏50次/分，体温36.3℃。精神差，四肢湿冷；心尖搏动减弱，听诊心音低饨；心率50次/分，律不齐。
（4）超敏肌钙蛋白、脑钠肽、红细胞沉降率、血清淀粉样蛋白A、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、D-二聚体显著升高，白细胞减少。
（5）心电监测及心电图示心率缓慢、间歇性二度及三度房室传导阻滞、室内传导阻滞、胸前导联R波递增不良。
【鉴别诊断】
1.自身免疫及毒素或药物性心肌炎
患者既往无自身免疫性疾病史及体征表现，无特殊药物服用史，无药物过敏史，有发热、咽痛、呼吸道流感前驱感染症状，故不考虑自身免疫及毒素或药物性心肌炎。
2.心肌梗死
患者39岁女性，既往无冠心病高危因素；突发心前区疼痛为钝痛，无肩背部放射痛；心肌损伤标志物超敏肌钙蛋白水平与心功能受损程度不相符，心电图示非缺血性改变，无相对应的梗死位，故暂不考虑为心肌梗死。
【初步诊断】暴发性病毒性心肌炎；二度及三度房室传导阻滞；心功能分级Ⅳ级。
【治疗】救治原则：以生命支持为依托的综合救治方案。
1.严密监护
严密心电图、血氧饱和度和血压监测；护理级别：特级。
2.紧急治疗
纠正休克。该患者入院时生命体征异常，表现为心源性休克，我们立即给予纠正休克的紧急治疗。期间数次应用多巴胺静脉滴注、重酒石酸间羟胺静脉滴注、异丙肾上腺素静脉滴注，剂量随病情调整。
3.积极治疗
暴发性心肌炎心肌损伤的病理生理机制包括病毒介导的直接损伤和免疫介导的间接损伤。
（1）抗病毒：针对病毒介导的病理生理环节，我们再进一步行呼吸道9项病原体检测，结果抗体（-）（图3）；优生优育检查（10项）（图4），无显著提示相关病毒感染。在此情况下给予积极的抗病毒治疗：更昔洛韦250 mg静脉滴注，每12小时1次；奥司他韦75 mg口服，每日2次。
图3 呼吸道9项病原体检测结果
图4 优生优育（10项）检测结果
（2）免疫调节：针对免疫反应介导的病理生理环节给予积极的免疫治疗。甲泼尼龙200 mg静脉滴注，每日1次，阶梯减量；人免疫球蛋白15 g静脉滴注，每日1次。
4.一般支持治疗与相关监测
（1）患者入院后，我们同时给予一般的对症支持治疗：改善心肌能量代谢，维持水、电解质平衡，防止应激性溃疡和消化道出血，实时监测肝、肾功能及对症治疗。
（2）入院18小时心电图：见图5。
图5 入院18小时心电图
（3）入院28小时心电图：见图6。
图6 入院28小时心电图
（4）入院28小时超声心动图：室间隔及左心室壁未见变薄，运动欠协调，未见明显节段性室壁运动异常，心功能减低（左心室舒张功能减低Ⅱ～Ⅲ级），左心室射血分数48%～50%。
（5）入院30小时内血压、心率：见图7。
图7 入院30小时内血压、心率变化情况
（6）入院30小时患者再发胸闷、胸痛、恶心。查体：血压86/50 mmHg，呼吸23次/分，脉搏69次/分，体温36.1℃，精神差，烦躁不安，全身湿冷，脉搏弱；心尖搏动减弱，听诊心音低钝、律不齐。
1）Ⅲ导联心电监测：窦性心律，三度房室传导阻滞，P-R间期延长，ST-T段改变（图8）。
图8 Ⅲ导联心电监测
2）急行床边心电图：见图9。
图9 床边心电图
5.生命支持治疗——体外膜肺氧合（ECMO）
患者频发恶性心律超声心动图，生命体征难以维持，再次与家属沟通病情，征得家属同意后，为其进行ECMO安置手术。
（1）ECMO术后即刻超声心动图：心腔大小正常，室间隔、左心室壁运动幅度普遍减低，射血分数34%，左心室收缩功能减低，心包腔少量积液。
（2）ECMO术后当日床旁胸片：左侧胸膜肥厚。
（3）ECMO术后当日心电图：见图10。
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图10 ECMO术后当日心电图
（4）ECMO术后当日血压、心率及呼吸变化情况：见图11。
图11 ECMO术后当日血压、心率及呼吸变化情况
（5）ECMO术后第2日超声心动图：室间隔、左心室壁运动幅度普遍稍减低，左心室收缩功能稍减低，射血分数46%，心包腔少量积液。
（6）ECMO术后第2日胸部床旁胸片：未见明显异常。
（7）ECMO术后第2日心电图：见图12。
图12 ECMO术后第2日心电图
（8）ECMO术后第2日血压、心率及呼吸变化情况：见图13。
图13 ECMO术后第2日血压、心率及呼吸变化情况
（9）ECMO术后第3日超声心动图：左心功能较前明显改善，射血分数55%～58%，心包腔少量积液。
（10）ECMO术后第3日心电图：见图14。
图14 ECMO术后第3日心电图
（11）ECMO术后第3日血压、心率及呼吸变化情况：见图15。
图15 ECMO术后第3日血压、心率及呼吸变化情况
6.ECMO撤除
ECMO术后第3日，患者生命体征平稳，心功能恢复良好，心律正常，符合撤除ECMO标准，我们为患者行ECMO撤除术。
（1）ECMO撤除第2日：心电图见图16。胸部床旁胸片未见明显异常。血压、心率及呼吸情况见图17。
图16 ECMO撤除第2日心电图
图17 ECMO撤除第2日血压、心率及呼吸变化情况
（2）ECMO撤除第3日血压、心率及呼吸情况：见图18。
图18 ECMO撤除第3日血压、心率及呼吸变化情况
（3）ECMO撤除第4日心电图：见图19。
图19 ECMO撤除第4日心电图
（4）ECMO撤除第5日心电图：见图20。
图20 ECMO撤除第5日心电图
（5）ECMO撤除第6日超声心动图：示室间隔与左心室壁运动未见明显异常，射血分数 65%。
7.患者在住院期间的有关标志物变化
（1）心肌损伤标志物超敏肌钙蛋白变化情况：见图21。
图21 超敏肌钙蛋白变化情况
（2）脑钠肽变化情况：见图22。
图22 脑钠肽变化情况
（3）肝功能标志物谷丙转氨酶、谷草转氨酶变化情况：见图23。
图23 谷丙转氨酶、谷草转氨酶变化情况
经过一系列快速及时的综合救治方案，患者的血压、心律明显改善，生命体征平稳，超敏肌钙蛋白和脑钠肽明显下降，心电图及超声心动图表现逐渐回归正常，最终患者顺利出院。