三 学习讨论
1.为何要用双联抗病毒
由于此患者并未检测到病毒种类，根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识2017》推荐，我们给予联合抗病毒治疗。
2.入院时为何未行冠状动脉造影
如果急性心肌炎有非常类似于心肌缺血的表现，冠状动脉造影是必须的，而且冠状动脉造影不增加患者的死亡率和风险。而此患者无心肌梗死特征性表现，心电图表现为传导阻滞改变，并非缺血性改变，也无相对应的梗死部位；另外此患者心功能受损重，有心源性休克，故在入院时首先给予生命支持治疗，未行冠状动脉造影，可在后期恢复后行冠状动脉造影或者冠状动脉CT血管成像检查，以明确患者冠状动脉情况。
3.为什么没有用临时起搏器治疗
此患者入院时心率一直在50次/分左右，在应用血管活性药物之后，可以维持在60次/分以上，故未给予临时起搏器治疗。(https://www.daowen.com)
4.此患者可否考虑主动脉球囊反搏术（IABP）
IABP更适用于血流动力学对药物反应情况下。由于IABP本身不增加血管压力，它必须要有一个基础压力作用于球囊，才能够反射性地升高舒张压。IABP主要是增加冠脉灌注，而不是增加其器官的灌注，它对心肌的非缺血性损伤没有特别的帮助。此患者为低血压休克表现，心肌为非缺血性损伤，故未予IABP。
5.ECMO撤除指征
此患者在行ECMO术第3日心电活动逐渐稳定；左心室射血分数逐渐增加，心室功能不断提高；血流动力学在减少血管活性药物情况下即可维持稳定。这种情况下，如果继续使用ECMO对患者心脏恢复获益不再明显增大，并可能引起相关并发症，故行ECMO撤除术。
6.此患者D-二聚体的升高是因为栓塞还是因为凝血机制的异常造成
此患者入院时动脉血气示PO2 145 mmHg、SO2 99%、谷丙转氨酶147 U/L、谷草转氨酶219 U/L，住院期间SO2均在99%～100%，谷丙转氨酶和谷草转氨酶逐渐减低，患者无凝血功能异常表现，故考虑此患者D-二聚体显著升高考虑为肝功能急性损伤导致凝血机制异常所致。