一 病史资料
【患者】女性，72岁，体重54 kg。2014年2月26日入院。
【主诉】发作性心前区疼痛3年，加重9小时。
【现病史】患者自2011年开始常于快走及劳累时出现心前区疼痛，呈闷痛，无放射痛，伴胸闷、气短，每次持续数分钟，停下休息2～3分钟可自行缓解。因耐受良好，未系统诊治。2014年2月26日晨起5：30左右患者如厕时再发心前区疼痛，程度较前剧烈，伴胸闷及恶心，无呕吐。曾有1次晕厥，伴小便失禁，无肢体活动障碍。含服“硝酸甘油（1片）”后症状略缓解，但上述症状仍反复发作。随后患者就诊于沈阳市某医院，诊断为“急性下壁心肌梗死”，对症治疗（未溶栓及介入治疗，具体不详）后仍有心前区疼痛、胸闷。为进一步诊治来我院。病来精神较差，体力下降，二便正常。
【既往史】2014年1月23日患急性脑梗死，现遗留右侧肢体活动欠灵活；20年前曾有黑便史，疑诊“十二指肠溃疡”，药物治疗后无胃部不适及黑便等情况；“右眼白内障”病史约5年，现右眼视力下降；否认高血压、糖尿病病史；否认支气管炎及支气管哮喘病史。
【个人史】生于沈阳，久居原籍，无烟酒嗜好。
【婚育史】适龄结婚，配偶体健；育有1子2女，均体健。
【家族史】1姐死于急性心肌梗死；父母已故，死因不详；无家族遗传性疾病。
【急诊检查】体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压108/78 mmHg。
神清言明，平卧位。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾不大，Murphy征阴性。四肢皮温正常，无水肿，双侧股动脉及双侧足背动脉搏动好。神经系统查体未见明显异常。急诊心电图见图1。
急诊血气分析（2014年2月26日9：55）：pH值7.46，血氧分压（PO2）58 mmHg，血二氧化碳分压（PCO2）28 mmHg，血乳酸（Lac）2.2 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）19.9 mmol/L，碱剩余（BE）-2.6 mmol/L，肺泡动脉氧分压差115 mmHg。(https://www.daowen.com)
图1 急诊心电图（2014年2月26日7：27）
示窦性心律，电轴右偏，二度Ⅰ型房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.15 mV，V1～V3导联ST段压低，T波倒置
急诊冠状动脉（冠脉）造影（图2）：右冠状动脉（RCA）优势型，左主干（LM）正常；前降支（LAD）大致正常，血流TIMI 3级；回旋支（LCX）细小，血流TIMI 3级；RCA粗大，近段瘤样扩张，RCA远段100%闭塞伴血栓影，远端血流TIMI 0级。经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）：导丝顺利通过RCA远段闭塞处，单纯球囊扩张，但因血栓负荷重，终止手术。
【入院诊断】①冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性下壁心肌梗死；KillipⅠ级。②心律失常；二度Ⅰ型房室传导阻滞。③陈旧性脑梗死。
【GRACE评分】183分，院内死亡风险高危。
图2 急诊冠状动脉造影
RCA远端闭塞伴血栓影，给予球囊扩张，因血栓负荷重，未置入支架