二 诊疗思路
【入院后辅助检查】
1.入院后心电图
见图3。
2.心肌损伤标志物
肌酸激酶（CK）1 164 U/L（参考值55～170 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）146 U/L（参考值9.6～42 U/L），超敏肌钙蛋白（TNT-HSST）2.34 μg/L（参考值0～0.05 μg/L），氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）5 761 ng/L（参考值＜125 ng/L）。
3.凝血系列
D-二聚体0.3 mg/L（参考值0～0.3 mg/L），其余各项均在正常值范围内。
图3 入院心电图（2014年2月26日14：30）
示窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.15 mV，I、aVL导联可见Q波，T波倒置，V1～V5导联T波倒置
4.血气分析（2014年2月26日15：35）
pH值7.481，PO2 49.8 mmHg，PCO2 27.6 mmHg，Lac 1.9 mmol/L，HCO3- 22.3 mmol/L，BE-2.6 mmol/L，肺泡动脉氧分压差154.6 mmHg。
【药物治疗】磺达肝癸钠注射液2.5 mg皮下注射，每晚1次；阿司匹林肠溶片100 mg口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服，每日1次；雷贝拉唑钠肠溶片20 mg口服，每日1次；瑞舒伐他汀钙片10 mg口服，每晚1次。
【病情变化】术后次日始患者反复出现胸闷、气短，伴有心前区疼痛。查体：血压84～108/59～69 mmHg，心率96～111次/分，指脉氧：90%～94%；双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音；双下肢无水肿。患者为急性下壁心肌梗死，考虑可能合并右心室梗死及右心功能不全，故给予补液等治疗，但治疗效果不理想，患者胸闷、气短症状仍反复出现。
复查血气分析（2014年3月2日3：14）pH值7.478，PCO2 27.3 mmHg，PO2 60.5 mmHg，Lac 1.7 mmol/L，HCO3- 22 mmol/L，BE-2.9 mmol/L，肺泡动脉氧分压差116.8 mmHg。
复查凝血：D-二聚体0.6 mg/L（参考值0～0.3 mg/L）。
超声心动图（图4，2014年2月28日）：左心房内径（LA）24 mm，左心室内径（LV）36 mm，右心房内径（RA）48×41 mm，右心室内径（RV）22 mm，左心室射血分数（LVEF）65%。提示：动脉硬化，冠心病改变；右心增大；三尖瓣轻度反流（轻度），肺动脉高压（轻度）；肺动脉频谱异常，请结合临床；微量心包积液（左心室后壁后方心包腔内见4 mm无回声区）。
【病例回顾】
（1）患者先有晕厥，而后出现胸痛，与急性心肌梗死先出现胸痛，继而出现由冠脉缺血导致的晕厥顺序不符。
（2）患者于吸氧状态下仍有低氧血症，但双肺未闻及干、湿性啰音，所以严重的低氧血症似乎不能完全用心力衰竭来解释。
（3）患者双肺无干、湿性啰音，但肺泡动脉氧分压差持续＞100 mmHg，如何解释？
详细追问病史，本次发病前患者曾有多次晕厥史，考虑肺栓塞可能性大！
图4 超声心动图报告
请呼吸科医师会诊，予肺动脉CT检查（图5）以明确诊断。结果肺栓塞诊断明确！遵专科会诊意见调整治疗。
1）考虑到患者肺栓塞的面积较大，仍有明显呼吸困难及低氧血症，且发病时间在溶栓时间窗内，无明确溶栓禁忌证，故立即静脉溶栓：阿替普酶50 mg静脉泵入，25 ml/h。
2）停用阿司匹林肠溶片，继续应用硫酸氢氯吡咯雷片75 mg口服，每日1次。
图5 2014年3月3日肺动脉CT
示双肺动脉栓塞，左肺下叶陈旧病灶，左侧胸膜肥厚
3）将磺达肝癸钠改为依诺肝素钠注射液口服40 mg皮下注射，每日2次。
4）2014年3月4日加用华法林钠片口服，3 mg起始量，监测国际标准化比值（INR）达到1.8后停用低分子肝素，调整华法林剂量使INR稳定在1.8～2.5。(https://www.daowen.com)
2014年3月5日双下肢动静脉超声：双侧下肢动脉硬化改变伴斑块形成，双侧下肢深静脉未见异常。
2014年3月5日肝、胆、脾超声：肝静脉增宽，注意心功能。
2014年3月8日患者无明显胸闷、气短、胸痛等症状，急性心肌梗死、肺栓塞临床治疗好转，办理出院。
【出院诊断】①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，Killip Ⅰ级；②肺栓塞，低氧血症；③心律失常，二度Ⅰ型房室传导阻滞；④陈旧性脑梗死。
【思考】
（1）患者先有晕厥后有胸痛，考虑其晕厥可能有其他病因，不是冠心病所致。
（2）患者入院后持续低流量吸氧，在吸氧状态下氧分压仍＜60.5 mmHg，考虑其低氧状态和心功能不全不符，要寻找其他病因。
（3）超声心动图：肺动脉频谱异常——如何理解？
（4）病史问诊不详细，本次发病前患者曾有多次晕厥史。
【第2次入院】患者自2014年3月8日出院后坚持服用华法林2.25 mg，每日1次，并根据监测的INR调整华法林剂量，INR达标情况总体良好；瑞舒伐他汀钙片（可定）10 mg口服，每日1次。现患者仍有活动后气短，无明显胸闷、胸痛、心悸等不适，无口唇发绀和杵状指，无腹胀及双下肢水肿。于2015年10月12日以“活动后气短、胸闷4年余，加重1年”为主诉于先心内科住院。
1.第二次入院检查
（1）心电图：窦性心律，右心室肥厚。
（2）胸片：主动脉硬化，双肺未见明显异常，心胸比值0.53。
（3）肺动脉CT血管造影（CTA）：双肺动脉主干未见异常缺损（图6），右下肺动脉分支内见少许低密度影，对比前片（2014年3月3日），肺动脉栓塞明显好转，右肺下叶点状钙化。
（4）超声心动图：主动脉硬化，肺动脉高压（原因待查），提示肺栓塞，二、三尖瓣关闭不全（轻-中度），主、肺动脉瓣关闭不全（轻度），心包积液（少量）。
图6 肺动脉CTA
未见异常充盈缺损
（5）双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成，双侧足背动脉狭窄，双侧下肢深静脉未见异常。
（6）肺通气+灌注扫描：肺栓塞高度可能。
2.进一步检查
患者超声心动图示右心室增大及肺动脉增宽，估测肺动脉收缩压96 mmHg。为明确肺动脉高压的程度及性质，拟行冠脉、右心导管、肺动脉造影，以及急性肺血管扩张试验。
冠脉造影未见冠脉明显狭窄（图7），测主动脉压120/80 mmHg，右心房压16/8 mmHg，右心室压112/8 mmHg，肺动脉压112/40 mmHg，肺动脉楔压24/8 mmHg，肺动脉总阻力25.1 Wood单位，肺小动脉阻力19.87 Wood单位，吸入伊洛前列素后测右心房压16/8 mmHg，右心室压96/8 mmHg，肺动脉压96/32 mmHg，肺动脉楔压24/10 mmHg，主动脉压128/80 mmHg，肺动脉总阻力18.52 Wood单位，肺小动脉阻力13.42 Wood单位。术中可探及房间交通（仅导丝可通过房间隔），考虑卵圆孔未闭。
图7 冠状动脉造影
示血栓影已消失
3.诊断与治疗
患者肺栓塞、肺动脉高压诊断明确，经抗凝、降肺动脉压等治疗后一般状态良好，无明显活动后气短、胸闷等症状。
出院诊断：①肺栓塞，肺动脉高压；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁心肌梗死、 冠状动脉栓塞；③陈旧性脑梗死、脑梗死后遗症；④先天性心脏病，卵圆孔未闭。
4.出院用药
（1）调酯：瑞舒伐他汀钙片10 mg口服，每晚1次。
（2）抗凝：华法林2.25 mg口服，每日1次；监测凝血酶原时间（PT），保持INR在2.0～3.0之间。