四　点　评

傅向华教授：本例患者为老年，存在多种疾病，病因相对复杂。在这种情况下应该抓住主要矛盾或矛盾的主要方面，识别病情轻重缓急。在患者病情不稳定，临床高度怀疑肺栓塞，而在肺动脉增强CT未提示栓塞时，我们选择在临时起搏器保障下，为患者做肺动脉造影检查。关键是当辅助检查与我们诊断不符时，临床医生应如何抉择。对于这个问题的解决是临床再认识的过程。这是临床医生应具有的临床思辨能力。

袁雅冬教授（呼吸内科）：临床上常采用CTPA作为肺栓塞的主要辅助检查。因为CTPA快速、无创、准确率高，它的特异性和敏感性都能达到90%以上。它的唯一缺点就是不能看到亚段以下的栓塞。对于这个病例我们也很遗憾，为什么在肺动脉造影下肺动脉主干能看到血栓而CTPA没有看到，的确是一个遗憾。这与当时的CT的技术水平有什么关系，请我们影像科的李彩英主任分析一下。

李彩英教授（医学影像科）：我们当时做CTPA时，是按照肺动脉的三期增强的方式做的。肺动脉的三期增强的第一期是肺动脉期，肺动脉的主干和左右肺动脉以及近段的叶和段、亚段的分支是能看到的，管腔内密度均匀，没有看到明显的充盈缺损。所以，报告上写的是未见明显的栓塞征象。但是我也同意袁雅冬教授说的，CTPA对比较大的栓塞看得比较清楚。结合肺动脉造影及超声影像下血栓位于主肺动脉瓣的下方及肺动脉的里面，这个栓子可能是在动的，不是固定在某一个地方。当时是否有栓子通过主肺动脉，到达了心室和心房，我们不清楚。所以，当时在CTPA上没有提示充盈缺损时，我们的报告给出的是阴性结果。对于亚段以下的肺动脉栓塞，我们CT无法确定。因亚段以下的肺动脉容易有伪影而且容积效应比较大，所以亚段以下我们不做评价。

方凤宁老师（核医学科）：核素灌注通气扫描应用历史悠久，它的特点是如果发生了肺动脉栓塞，那么在该动脉支配的区域会出现缺损区。这时气道还是通畅的，所以在通气显像上灌注是正常的，出现肺灌注通气扫描不匹配。但有时核医学显像的特点就是它的解剖结构、毗邻关系甚至病变是看不到的，所以可能出现假阴性（肺部存在炎症，尤其老年人，合并其他疾病的同时合并气道的损伤，那么两个就表现为匹配。有时肺栓塞也会出现匹配的表现）。好在现有肺动脉发射型计算机断层扫描（ECT）检查，对于典型的肺栓塞，进行ECT平面显像就可以诊断，如果不典型，可以结合胸部CT检查，通过肺组织内部结构的变化，协助诊断。(https://www.daowen.com)

北京阜外医院方丕华教授：晕厥是患者的主要矛盾。要找出导致晕厥的病因是什么。我们首先发现的有三度房室传导阻滞，要找出三度房室传导阻滞的原因。造影发现右冠状动脉后侧支于房室结动脉发出前重度狭窄。按照经验，如果当时能够干预的话，就应该采取介入的方式。因为此患者的房室结血供来源于右冠状动脉。的确肺栓塞对三度房室传导阻滞有影响，但感觉没有右冠状动脉的影响大。

北京大学第一医院专家：这个患者首发表现为晕厥，其原因是肺栓塞，还是三度房室传导阻滞，还是长Q-T综合征？我认为这3个都有可能。现在肺栓塞是明确的，置入临时起搏器是非常必要的。患者的长Q-T考虑是继发的，与低钾、甲状腺功能可能均有关系。该患者进行了溶栓治疗，缺血也得到相对改善，但患者仍长时间存在三度房室传导阻滞，考虑除了缺血外，应该还有其他的原因导致了三度房室传导阻滞。

傅向华教授：根据这个患者心电图演变的过程及后续对患者的观察，发现患者始终为慢心率状态下的三度房室传导阻滞。我们认为患者在晕厥发生之前存在过缓型心律失常这样的病史。当面对两个主要问题，且治疗上存在相对矛盾（是先放置支架还是置入起搏器），这是问题的焦点。我们当时考虑患者是在低心排血量作用下房室结动脉供血减少导致的晕厥。该患者在充分的抗栓、抗凝后症状好转，证明肺栓塞导致的低心排血量是当时的主要矛盾，当时置入临时起搏器是绝对必要的。虽然没有置入支架处理狭窄的房室结动脉，但我们的抗凝治疗也起到了改善房室结动脉供血的作用，与患者的主体治疗是相通的，起到了异病同治的效果。永久性起搏器也可以考虑。但如果当时置入了永久性起搏器，我们不能避免囊袋血肿及其他并发症。从这个病例中，我们应当学会在一个复杂疾病中，迅速准确找出主要矛盾。肺栓塞发病率高，死亡率高，漏诊率高，是大病，是全身病，我们提出临床上存在“一晕一痛、两快两低”就要考虑肺栓塞。在一些辅助检查与临床表现不符时，我们要有临床思辨的能力，甚至在异病同治的条件下把握主要矛盾，我们的许多临床问题就能迎刃而解。具体问题具体分析，是我们临床实践活的灵魂。