二 诊疗思路
【入院辅助检查】首次晕厥发作后14小时。
1.动脉血气分析（吸氧流量2 L/min）
pH值7.511，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30 mmHg，动脉血氧分压（PaO2）51.5 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）80.5%，[K+]3.41 mmol/L。其余均在正常范围内。
2.生化结果
心肌损伤标志物［心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.01 μg/ml］、血糖、肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。
3.D-二聚体检查
3.8 mg/L（参考值0～0.3 mg/L）。
4.甲状腺功能5项
均正常。
5.心电图
入院心电图见图1。
图1 入院心电图（首次晕厥发作后14小时）
示三度房室传导阻滞，各导联广泛ST-T段异常，T波宽大倒置呈Niagara瀑布样，Q-T间期明显延长（QTc 720毫秒）
【急诊影像检查】入院2小时，首次晕厥发作后16小时。
1.头颅CT
右侧额叶及右侧辐射冠软化灶形成。
2.肺动脉强化螺旋CT
未见肺栓塞。
3.冠状动脉（冠脉）造影
入院4小时的冠脉造影见图2。
图2 冠脉造影（入院4小时，首次晕厥发作后18小时）
应用4F JL3.5造影导管行冠脉造影检查：示左冠状动脉主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）未见明显异常，右冠状动脉（RCA）、左心室后支（PL）于房室结（AV）动脉发出处狭窄约85%
【分析】
1.专培学员分析
上海同济医院专培学员：①患者有冠脉病变的临床表现及造影结果，冠心病可明确诊断。②患者有甲状腺功能亢进病史，长期口服甲巯咪唑（他巴唑）的用药史，应注意甲状腺功能减退性心肌病，但患者甲状腺功能正常。③依据患者临床表现，应注意肺栓塞的可能，患者CT肺动脉造影（CTPA）除外肺部大血管的栓塞但不能除外肺小动脉的栓塞。④患者Niagara瀑布样T波，建议完善颅脑CT等检查，除外神经系统疾病。⑤注意除外风湿性疾病。建议进一步检查超声心动图、自身免疫性疾病相关指标、肿瘤相关指标，以及双下肢超声。
中山大学专培学员补充：①建议提供患者胸部CT肺窗影像。②患者长期口服他巴唑，他巴唑有导致血管炎的风险，建议必要时停用他巴唑；建议条件允许时行小静脉活检。
复旦大学附属中山医院专培学员：依据患者的临床表现及辅助检查，患者应考虑肺栓塞，但患者肺动脉CTA阴性，建议提供超声心动图等基本资料。患者心电图是三度房室传导阻滞，希望能找到患者入院前及更早期的心电图，以明确患者是持续性三度房室传导阻滞还是间歇性三度房室传导阻滞。如果能有晕厥发作时的心电图，对诊断会更有意义。患者Q-T间期延长，需鉴别患者是原发性还是继发性Q-T间期延长，建议追溯患者有无相关家族史，检查有无钙、镁等电解质紊乱。甲状腺功能亢进、糖尿病、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等全身内分泌系统疾病也会造成Q-T间期延长，需完善相关检查，注意除外。患者Q-T间期延长也可能是肺栓塞后阿斯综合征发作的继发表现，另外需除外相关药物导致的Q-T间期延长。结节病可以同时累及肺及心脏的传导系统，引起低氧血症及三度房室传导阻滞，该患者需注意除外结节病。
浙江大学医学院第一医院专培学员：患者Q-T间期延长，晕厥时是否发生了尖端扭转型室速？建议相关基因检查，并注意是否应用了相关药物。
2.专培基地汪雁博医师分析
见表1、表2。
表1 心源性晕厥分类
表2 肺栓塞风险评估（Well评分）
注：DVT，深静脉血栓形成；PE，肺栓塞；HR，心率；NA，无数据。
【进一步诊治】
入院4小时后行肺动脉造影（首次晕厥发作后18小时），见图3。
图3 肺动脉造影
主肺动脉内可见大块血栓影，右肺动脉亦可见血栓中断影，测肺动脉压力为44/16 mmHg，右心室终末压为8 mmHg
由于患者三度房室传导阻滞，心率46次/分，术中安装临时起搏器备用。术中应用尿激酶50万U予以选择性肺动脉主干内溶栓。术后患者胸闷痛症状缓解，血气恢复正常（PaO2：85 mmHg；SaO2：97%）。
患者术后超声心动图示肺动脉主干内血栓形成，肺动脉高压（图4）。下肢静脉超声检查右下肢腘静脉、肌间静脉可见血栓（图5）。经抗凝等治疗后患者病情好转。出院前心电图示三度房室传导阻滞，Q-T间期较前缩短，T波倒置较前变浅（图6）。(https://www.daowen.com)
图4 超声心动图
左心室内径（LV）55 mm；右心室内径（RV）16 mm；左心房内径（LA）34 mm；右心房内径（RA）42 mm；左心室射血分数（LVEF）66.89%。肺动脉主干近分叉处外侧壁可探及长约21 mm条索状回声摆动，左心房扩大伴二尖瓣中度关闭不全，右心房扩大伴三尖瓣轻中度关闭不全，三尖瓣最高反流速度310 cm/s，估测收缩压为48 mmHg。主动脉瓣轻度钙化伴轻度关闭不全
图5 下肢静脉超声（入院6小时，首次晕厥发作后20小时）
图6 心电图（出院前）
【诊断】①下肢静脉血栓；②急性肺栓塞；③心律失常，三度房室传导阻滞；④冠心病，不稳定型心绞痛；⑤2型糖尿病；⑥高血压病，3级，很高危；⑦甲状腺功能亢进；⑧陈旧性脑梗死；⑨下肢静脉炎，下肢静脉曲张。
【药物治疗方案】
（1）华法林3 mg口服，每日1次（根据INR调整剂量，目标INR为2.0～3.0）。
（2）硝苯地平控释片30 mg口服，每日1次。
（3）替米沙坦80 mg口服，每日1次。
（4）辛伐他汀20 mg口服，每晚1次。
（5）单硝酸异山梨酯20 mg口服，每日2次。
（6）甲巯咪唑（他巴唑）20 mg口服，每日3次。
（7）二甲双胍0.5 g口服，每日2次。
（8）阿卡波糖50 mg口服，每日3次。
【治疗效果评价】无胸闷、气短和晕厥发作，生命体征平稳。INR 2.2，血糖控制良好。
出院前仍为三度房室传导阻滞，建议置入永久性起搏器，患者拒绝。
【随访】出院后对患者进行电话随访，无胸闷、气短发作，出院后长期口服华法林治疗，于当地医院监测INR，控制其平稳达标。
出院后11个月再发晕厥1次，无二便失禁，未就诊（追溯病史）。
【再次入院】首次出院后14个月时活动后出现气短，偶伴黑矇、乏力，于2012年5月24日再入院。
复查超声心动图：三尖瓣少量反流；和前次超声心动图相比，肺动脉内血栓影消失。
复查下肢超声：右侧腘静脉内流速稍减低，其他未见异常。
肺动脉CTA：未见肺栓塞征象。
D-二聚体0.15 mg/L（参考值0～0.3 mg/L）。
Holter：三度房室传导阻滞，平均心率40次/分，最小心率37次/分。
再入院第4天置入DDD永久性起搏器。术前心电图如图7所示，术后心电图如图8所示。
图7 再入院心电图（首次发病后第14个月）
示三度房室传导阻滞，心率42次/分，T波直立
图8 DDD起搏器置入术后心电图
示起搏心律
【近期随访】（2019年3月）
（1）继续口服华法林抗凝治疗。
（2）使用弹力袜促进下肢静脉回流。
（3）可从事日常体力劳动，无胸闷痛发作，无晕厥及意识丧失。近期随访心电图如图9所示。超声心动图随访如表3所示。
图9 心电图示心房扑动
示心室率80次/分，律齐
表3 3次超声心动图比较
