三 学习讨论
患者老年女性，急性起病，以胸闷、气短和反复晕厥为首发表现。
入院检查提示右下肢水肿，低氧、低二氧化碳血症，D-二聚体明显升高，同时合并三度房室传导阻滞。
合并高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死等危险因素。
肺动脉造影和超声心动图确诊肺栓塞，选择性肺动脉内溶栓治疗获成功。
经溶栓治疗后肺栓塞明显好转，随访未发现再发肺栓塞，但仍有晕厥发作，心电图仍为三度房室传导阻滞，置入永久性起搏器后未再有晕厥发作。
历时8年的随访，证实患者的诊断正确、治疗得当。
（1）晕厥的诊断流程：见图10、图11。
图10 晕厥的初始评估
图11 晕厥的进一步评估与诊断
*：适用于无明显受伤或心血管疾病的初始评估正常患者；必要时患者由社区医生随访；
↑：在所选择的患者中；
CT：计算机断层扫描；EPS：电生理检查；MRI：磁共振成像；OH：直立性低血压；TTE：经胸超声心动图
本病存在多种心源性晕厥的致病因素。
（2）晕厥的治疗策略：见图12。
（3）肺栓塞漏诊率、误诊率高。全球每年确诊的患者人数约百万，国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数的4%～11%，每年仅40/10万～53/10万确诊，误诊、漏诊率≥80%。死亡率高，但抢救治疗有效。未经治疗者病死率高达25%～30%，合理治疗使病死率降至2%～8%。再栓塞率高，1/3的患者发生再栓塞。
图12 晕厥的治疗策略
注：SCD，心脏性猝死；CAD，冠心病；DCM，扩张性心肌病；HCM，肥厚型心肌病；ARVC，心律失常性右室心肌病；ICD，置入式心脏复律除颤器
肺循环的生理特点是高容量，低压力，低阻力。急性大块肺栓塞可引起肺动脉压力突然升高，可引起一过性脑缺血，可表现为晕厥，可为肺栓塞的首发症状。重症肺栓塞的阳性体征，主要是呼吸系统和循环系统体征，呼吸频率增加（大多＞20 次/分），心率加快（＞100次/分），血压下降及发绀（“两快两低”，两快指心率快、呼吸频率快，两低指血压低、血氧低），颈静脉充盈或异常搏动，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，右心衰竭体征，可闻及干、湿性啰音，呼吸动度增加，偶有发热。
（4）肺栓塞与Niagara瀑布样T波：Niagara瀑布样T波的出现提示患者可能出现恶性室性心律失常，应引起高度重视。肺栓塞时患者交感神经高度兴奋，可产生Niagara瀑布样T波。
Niagara瀑布样T波心电图特点：①T波巨大倒置而不对称，倒置T波的振幅多＞1 mV；②T波基底宽、顶圆、宽大畸形；③T波演变迅速，可持续数日消失；④不伴有ST段偏移及异常Q波；⑤Q-T及Q-T-C间期明显延长；⑥U波振幅大于0.15 mV；⑦常伴有快速性室性心律失常。
导致Niagara瀑布样T波的常见疾病：①各种颅脑病变，包括脑血管意外（如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑血栓形成）、脑梗死、脑肿瘤、脑损伤；②三度房室传导阻滞或多束支阻滞患者发生恶性心律失常时，常引起脑缺血及阿斯综合征，发作后常出现Niagara瀑布样T波；③伴交感神经过度激活的疾病，如各种急腹症、神经外科手术、心动过速后、肺栓塞、二尖瓣重度脱垂等临床病症都可能出现Niagara瀑布样T波。
Niagara瀑布样T波可能的发生机制：①交感神经过度兴奋引起心脏自主神经功能失调；②儿茶酚胺直接作用于心室肌使心肌复极过程明显受影响；③儿茶酚胺使心外膜的冠状动脉痉挛，造成透壁性缺血，使心外膜复极延长；④儿茶酚胺大量分泌刺激下丘脑星状交感神经节，引起T波的改变和Q-T间期的显著延长。
（5）肺栓塞与三度房室传导阻滞：有研究显示，右束支传导阻滞是肺栓塞一种特征性心电图表现，提示累及肺动脉主干。肺栓塞后室间隔压力突然升高可导致右束支传导阻滞（RBBB）。
三度房室传导阻滞与肺栓塞的关系尚不清楚，有观点推测此类患者之前有传导系统疾病，包括左束支，肺栓塞后出现三度房室传导阻滞。这类患者易漏诊肺栓塞。(https://www.daowen.com)
同时，也有观点认为三度房室传导阻滞导致循环血流减慢，有利于肺栓塞的形成。
（6）长期口服利血平与三度房室传导阻滞：利血平是一种用于治疗高血压及精神病的吲哚类生物碱药物，其降压作用是通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥药效。利血平可导致房室传导阻滞已得到临床研究证实。
利血平导致房室传导阻滞的原因不明：①肾上腺素和去甲肾上腺素能够增强房室结传导，有研究表明在利血平给药后心肌组织去甲肾上腺素被耗尽。②利血平的直接药理作用导致房室传导时间和功能不应期延长。
既往美国大规模临床研究发现：每日联合口服0.2 mg利血平及其他降压药物治疗不会导致房室传导阻滞的出现。利血平导致完全性房室传导阻滞病例较少，一般停药后心律失常可恢复。
推测本例患者晕厥发生的可能病理生理过程见图13。
图13 本例患者晕厥发生的病理生理过程
注：PL，冠状动脉后侧支
（7）肺栓塞的确诊方法
1）CTPA：CTPA是目前确诊肺栓塞应用最广泛的检查，准确性和敏感性较高，一般医院均可以开展，同时还可以评价右心功能水平，然而对于中度以上肾功能不全患者、对碘造影剂过敏患者、妊娠患者有一定的局限性。
2）肺核素通气/灌注（V/Q）显像：V/Q显像是另一种敏感性很高的检查手段，对于外周小栓子的敏感性高于CTPA，对于慢性肺栓塞，V/Q显像是“金标准”。然而由于无法显示引起灌注缺损的具体病变性质，一些非血栓阻塞性疾病、血管狭窄闭塞性疾病均可显示阳性，临床上需要仔细甄别。
3）肺血管磁共振血管成像（MRA）：肺血管MRA作为肺栓塞确诊的方法之一，主要优点是无放射性，可区分血管内充盈缺损的性质，同时还可以评价右心功能水平，对于肾功能不全、孕妇以及碘造影剂过敏的患者，可以选择肺血管MRA，但其对肺段以下肺血管的分辨率较差，容易导致漏诊。
4）肺动脉造影：肺动脉造影在医学家的眼里始终是“金标准”，是最终的诊断依据。目前肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法。其影像学特征是：肺动脉内充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞（截断现象），肺野无血流灌注，肺动脉分支充盈和排空延迟。
（8）选择性导管溶栓治疗急性大面积肺栓塞：导管溶栓疗法被认为是目前一种非常有效的治疗方法，它能使溶栓剂有效地和血栓接触，可更快地清除血栓，改善血流动力学状态。安全可靠。
【小结】
（1）晕厥是心血管内科患者就诊的常见症状。
（2）掌握心源性晕厥的诊断和鉴别诊断（合并多种临床情况时，主体疾病的分析判断和治疗：是肺栓塞还是三度房室传导阻滞）。
（3）高危肺栓塞的临床特征（一晕一痛、两快两低）。
（4）经导管选择性肺动脉造影和溶栓治疗的应用。
（5）长期随访加深对疾病的认识和治疗效果评价。
【讨论】
山西医科大学第二医院专培学员意见：肺动脉造影溶栓的过程中是选择尿激酶还是rt-PA？药物的选择有无标准？
傅向华老师解答：尿激酶和二、三代的溶栓药相比，显然靶向性差、出血风险高，如果当时条件允许，用rt-PA更好一些。目前指南推荐静脉溶栓，而且推荐二、三代溶栓剂（靶向性强，血栓开通率高，低出血，并发症少）。我们选择肺动脉导管溶栓的原因是当时完成了肺动脉造影，顺便进行了经导管局部溶栓。这不是我们基层医院以及我们日常处置的常规，实际上静脉溶栓的效果也不比选择性溶栓差。目前指南仍然把静脉溶栓放在第一位，这一点我们需要强调。
上海同济医院专培学员意见：这个患者考虑下肢深静脉血栓导致的肺栓塞，但是下肢静脉血栓的诱因是否与脉管炎有关？患者有10年的他巴唑用药史，不排除他巴唑导致的脉管炎。他巴唑的治疗是否需要更改？
专培基地指导教师回复：我们会请内分泌科会诊，条件允许时停用或者换用他巴唑。