一 病史资料
【患者】女性，67岁。2018年7月27日入院。
【主诉】反复胸闷4个月，再发1周。
【既往诊治经过】
第一次住院（2018年5月31日至2018年6月25日）
患者因“反复胸闷2个月”在当地医院住院，主诉活动后胸闷、气急，休息后好转，伴双下肢水肿。因动态心电图提示三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律，拟行起搏器置入术。但住院期间出现发热，以低热为主，最高体温38℃，予以头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、莫西沙星抗感染，但仍有反复发热，遂转上级医院。
既往史：高血压30余年；糖尿病10余年。
重要辅助检查：
2018年6月2日下肢血管超声：双下肢动脉多发粥样斑块，右小腿肌间静脉血栓形成。
2018年6月5日冠状动脉（冠脉）造影：左前降支（LAD）中段40%～50%狭窄，远端心肌桥（收缩期压缩80%～90%），左回旋支（LCX）近中段80%狭窄，右冠近中段30%狭窄。
2018年6月18日肺部CT：两肺多发慢性炎症，冠状动脉、主动脉钙化，食管内高密度影，心包积液。附见：腹腔积液。
2018年6月21日动态心电图（Holter）：窦性心动过速，三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，偶发交界性期前收缩（早搏），偶呈短阵交界性心动过速，偶发室性期前收缩。
2018年6月21日超声心动图（UCG）：左心房增大伴血栓形成可能，主动脉硬化，重度主动脉瓣反流，左心室壁运动不一致，心包积液。
2018年6月24日血常规：白细胞（WBC）5.8×109/L，C反应蛋白（CRP）23.8 mg/L。
第二次住院（2018年6月25日至2018年7月18日）(https://www.daowen.com)
患者因当地医院体温不能控制，出院后转至某省级三甲医院住院治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，左肺尖闻及干性啰音。心界增大，未闻及明显心包摩擦音，心律齐，心音中等，各听诊区未闻及明显病理性杂音。中上腹部质韧，深压痛。入院后时有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。入院后予二甲双胍（格华止）+瑞格列奈（孚来迪）控制血糖，阿托伐他汀钙片（立普妥）调脂，硝苯地平控释片（拜新同）+酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）控制血压与心率，那曲肝素抗凝，呋塞米+螺内酯利尿，比阿培南抗感染。
6月26日红细胞沉降率（ESR）38 mm/h，CRP 17.8 mg/ml，CA125 35.2 U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）16.5 μg/L。肺部CT：两肺少许纤维灶，左肺上叶钙化结节；心包积液，胸腔少量积液。附见：腹腔积液。常规心电图：窦性心动过速（心房率110次/分），三度房室传导阻滞，加速性房室交界性逸搏心律，ST段、T波改变。
6月28日UCG：主动脉硬化，左心房增大，主动脉瓣中度反流，二、三尖瓣轻度反流，心包中等量积液。肝、胆、胰、脾、泌尿系B超：肝区脂质沉积，胆囊壁增厚。
7月1日结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）、T细胞斑点试验（T-SPOT）（-）。血培养（-）。抗核抗体（-）。
7月3日UCG：左心室壁节段性运动异常（前壁、前间隔），主动脉硬化，升主动脉增宽，左心房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣反流，心包积液。
7月4日颈动脉B超：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；头颅CT平扫：左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，建议结合MRI检查。脑白质脱髓鞘改变。
7月9日Holter：窦性心动过速（窦率105次/分），几乎完全性房室传导阻滞，偶发室性期前收缩，房室交界性逸搏心律及加速的房室交界性逸搏心律。当日行双腔起搏器置入术。术后行心包穿刺术，引流出淡黄色液体。
7月11日心包积液离心涂片镜检未找到恶性细胞。潘氏试验（+），以淋巴细胞为主。
7月12日复查UCG：脏层心包增厚，血凝块？主动脉硬化，升主动脉增宽，左心房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，心包积液。起搏器程控提示：起搏器工作正常，阵发性快室率房颤，阵发性房性心动过速。
7月16日结核杆菌抗体（+），红细胞沉降率49 mm/h。
7月18日症状好转，办理出院。
第三次住院（2018年7月25日）
患者于7月25日再发胸闷、气急，于我院急诊就诊。查急诊UCG：主动脉瓣关闭不全（中度），右冠瓣脱垂可能，建议经食管超声心动图（TEE）。室间隔心尖段、左心室下壁心尖段运动减弱。升主动脉增宽，左心房增大，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。心包积液（大量）。追问病史：患者胸闷症状持续，与活动、呼吸、进食无明显相关，夜间喜右侧卧位。查体：心界增大，心音遥远。于7月27日从急诊转入我科继续治疗。
【初步诊断】①心包积液原因待查（结核性？感染性？肿瘤性？）；②心力衰竭；③三度房室传导阻滞起搏器置入术后；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤高血压病（极高危）；⑥2型糖尿病。