二 诊疗思路
1.心包积液的常见原因
（1）特发性：目前检查手段无法明确心包积液的病因。
（2）感染性：病毒、细菌、真菌、结核杆菌、原虫。
（3）肿瘤性：①原发性：间皮瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤；②继发性：乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等。
（4）自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、药物等。
（5）内分泌及代谢性疾病：甲状腺功能减退、尿毒症、痛风、淀粉样变。
（6）物理因素：创伤、心肺复苏、放射性、介入性诊疗操作。
（7）邻近器官疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜炎等。
2.讨论
结合患者病史：无结核相关病史，无明确原发感染灶，无心脏手术相关创伤病史，风湿免疫各项检查指标（-）。
心包积液检查结果（外院）：黄色混浊、李凡他试验（阳性）、红细胞2.5×109/L、有核细胞1.2×109/L（以淋巴细胞为主）、细菌培养（-）、未找到抗酸杆菌、癌胚抗原（CEA）1.1 μg/L。涂片离心镜检未找到恶性细胞。
其余辅助检查结果：结核杆菌抗体（+）、肿瘤指标：CA125 35.2 U/ml。心包积液性质为结核性？肿瘤性？目前尚不完全明确，需要进行辅助检查以进一步协助鉴别诊断。
3.诊治经过
（1）入院后检查：2018年7月27日心包穿刺：大量心包积液，舒张末期左心室心尖部液体宽约1.6 cm；进入心包腔液性暗区，抽出淡血性液体100 ml。心包积液：李凡他试验（弱阳性），红细胞8.0×109/L，有核细胞0.5×109/L（淋巴细胞0.80、中性粒细胞0.20），细菌培养（-），未找到抗酸杆菌，蛋白38.74 g/L，腺苷脱氢酶（ADA）21.7 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）998 U/L。
2018年7月27日血常规：无异常。血生化：LDH 749 U/L，脑钠肽（BNP）1 409 ng/L。
2018年7月27日甲状腺功能、自身免疫抗体、T-SOPT：无阳性发现。
表1 心包积液的鉴别
2018年7月27日肿瘤指标：CA125 253.2 U/ml。
2018年7月27日ESR 30 mm/h，超敏CRP 35.88 mg/L。肌钙蛋白I（TnI）0.427 ng/L。(https://www.daowen.com)
2018年7月30日经阴道彩色多普勒超声检查：子宫萎缩，宫腔积液，盆腔积液。
2018年7月30日胸部CT平扫：左肺下叶炎性灶。两肺纤维增殖灶考虑。左侧胸腔、心包腔积液。心脏增大，心脏起搏器置入术后改变。冠状动脉钙化灶。
2018年8月1日心脏UCG：左心房壁占位。主动脉瓣关闭不全（中度），室间隔心尖段、左心室下壁心尖段运动减弱，请结合冠脉CT血管造影（CTA）等其他检查。升主动脉增宽，左心房增大。二、三尖瓣轻度反流，心包积液（微量）。房颤，起搏器置入术后。左心房后壁探及范围约104 mm×36 mm的等回声团块（图1）。
图1 2018年8月1日UCG
2018年8月2日心脏声学造影：左心房巨大占位，高灌注，肿瘤考虑。
2018年8月2日全腹CT平扫＋增强：胆囊局部壁增厚，腺肌症考虑。右肾错构瘤。左肾结节灶，良性肿瘤性病变可能，建议进一步检查。左肾上腺区结节灶，肿瘤考虑。盆腔积液。下腹壁、右会阴部皮下多发结节，请结合临床。附见：左心房壁占位，心包积液，左侧胸腔积液。
2018年8月7日肿瘤全身断层显像（PET/CT）：左心房增大，左心房内块状软组织密度影，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑恶性肿瘤（淋巴瘤可能性大），伴心包积液；心包内大血管间隙及下腔静脉局部多发软组织稍增厚伴FDG代谢增高，与心脏各房室边界不清；左心室结节样FDG代谢增高，考虑浸润可能；下腔静脉肝段病灶与肝脏分界欠清晰；右侧心膈角及心包内心脏前缘、腹主动脉旁、右侧膈肌脚深面软组织密度影伴FDG代谢增高，右后下胸膜局部稍增厚伴FDG代谢增高，双侧乳腺腺体内少许软组织稍增厚伴FDG轻度代谢，考虑肿瘤浸润可能；左侧肾上腺结节影伴FDG代谢增高，右侧肾上腺小结节状FDG代谢增高影，双肾结节状软组织密度影伴FDG代谢增高，胆囊腔内软组织密度影伴FDG代谢增高，腹部肠系膜、右肾后方网膜、子宫左后方系膜内见絮状结节状软组织密度影伴FDG代谢增高，右下腹部皮下多枚软组织结节影伴FDG轻度代谢，考虑肿瘤浸润可能；胃体大弯侧壁局部稍增厚伴FDG代谢增高，左侧前下胸壁轻度FDG代谢增高，左侧前距肌局灶性FDG代谢增高，考虑肿瘤浸润（图2）。
图2 2018年8月7日PET/CT
（2）目前诊断：①左心房占位（心脏肿瘤首先考虑）；②心包积液（肿瘤性首先考虑）；③心力衰竭；④三度房室传导阻滞，起搏器置入术后；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥高血压病（极高危）；⑦2型糖尿病。
（3）下一步治疗：在多学科联合会诊中，血液科主任查体未及肿大的浅表淋巴结和皮下结节，最终决定取心脏肿瘤做病理活检。
患者于2018年8月20日全身麻醉下行心脏肿瘤活检术+心包开窗术。术中见：心脏饱胀，大量淡黄色心包积液，左心房可触及质硬肿块。在经食管超声引导下以穿刺活检针穿取肿物标本数条，过程顺利，严密止血。留置胸腔引流管，术后送外科监护室。
（4）病理诊断：2018年8月27日（心脏）非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B，NON-GCB型），CD3（-），CD20（+），Ki-67（+90%），CD79a（+），CD30（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（+），Bcl-6（+），MUM1（+），PAX-5（+），CD21（-），CyclinD1（部分+），c-Myc（+60%），ALK（-），EBER（-），CK（pan）（-）。
（5）进一步治疗：2018年8月28日正式转入血液科治疗。
2018年8月30日、2018年9月18日、2018年10月10日、2018年10月31日行R-MINI-CHOP方案化疗：利妥昔单抗（美罗华）600 mg，第1天；环磷酰胺（CTX）0.3 g，第1～2天；长春地辛（VDS）2 mg，第1天；多柔比星脂质体20 mg，第1～2天；地塞米松（DXM）7 mg，第1～3天。
2018年12月12日、2019年1月2日起予MINI-CHOP方案化疗：LCTX 0.3 g，第1天；VDS 2 mg，第1天；多柔比星脂质体40 mg，第1天；DXM 7 mg，第1～3天。
2019年2月1日行R-MINIDAEPOCH方案化疗：依托泊苷（VP16）55 mg，第1～4天；VDS 1 mg，第1～4天；多柔比星脂质体40 mg，第1天；CTX 0.8，第5天；DXM 10 mg，每日2次，第1～5天。
2019年3月1日行miniDA-EPOCH方案化疗。
2019年3月26日再次入院，B超提示：后颈部淋巴结大、右侧腋窝近右乳边缘多发不均回声团块，转移灶待排。UCG提示：室间隔及下段运动弥漫性减弱，左心室收缩功能减低（射血分数：39%）。化疗前评估，认为患者心功能不全，无法耐受化疗，予以来那度胺25 mg口服，每晚1次，共10天治疗，继续随访。