主要参考文献

心脏肿瘤的漫漫确诊之路

浙江大学医学院附属第一医院

专培医师：周逸蒋　尹　翔　蒲祥元

　　　　　严来兴　黄　元　　　　

指导医师：朱建华　　　　　　　　

2019年4月10日

一　病史资料

【患者】女性，67岁。2018年7月27日入院。

【主诉】反复胸闷4个月，再发1周。

【既往诊治经过】

第一次住院（2018年5月31日至2018年6月25日）

患者因“反复胸闷2个月”在当地医院住院，主诉活动后胸闷、气急，休息后好转，伴双下肢水肿。因动态心电图提示三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律，拟行起搏器置入术。但住院期间出现发热，以低热为主，最高体温38℃，予以头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、莫西沙星抗感染，但仍有反复发热，遂转上级医院。

既往史：高血压30余年；糖尿病10余年。

重要辅助检查：

2018年6月2日下肢血管超声：双下肢动脉多发粥样斑块，右小腿肌间静脉血栓形成。

2018年6月5日冠状动脉（冠脉）造影：左前降支（LAD）中段40%～50%狭窄，远端心肌桥（收缩期压缩80%～90%），左回旋支（LCX）近中段80%狭窄，右冠近中段30%狭窄。

2018年6月18日肺部CT：两肺多发慢性炎症，冠状动脉、主动脉钙化，食管内高密度影，心包积液。附见：腹腔积液。

2018年6月21日动态心电图（Holter）：窦性心动过速，三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，偶发交界性期前收缩（早搏），偶呈短阵交界性心动过速，偶发室性期前收缩。

2018年6月21日超声心动图（UCG）：左心房增大伴血栓形成可能，主动脉硬化，重度主动脉瓣反流，左心室壁运动不一致，心包积液。

2018年6月24日血常规：白细胞（WBC）5.8×109/L，C反应蛋白（CRP）23.8 mg/L。

第二次住院（2018年6月25日至2018年7月18日）

患者因当地医院体温不能控制，出院后转至某省级三甲医院住院治疗。入院查体：双肺呼吸音粗，左肺尖闻及干性啰音。心界增大，未闻及明显心包摩擦音，心律齐，心音中等，各听诊区未闻及明显病理性杂音。中上腹部质韧，深压痛。入院后时有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。入院后予二甲双胍（格华止）+瑞格列奈（孚来迪）控制血糖，阿托伐他汀钙片（立普妥）调脂，硝苯地平控释片（拜新同）+酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）控制血压与心率，那曲肝素抗凝，呋塞米+螺内酯利尿，比阿培南抗感染。

6月26日红细胞沉降率（ESR）38 mm/h，CRP 17.8 mg/ml，CA125 35.2 U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）16.5 μg/L。肺部CT：两肺少许纤维灶，左肺上叶钙化结节；心包积液，胸腔少量积液。附见：腹腔积液。常规心电图：窦性心动过速（心房率110次/分），三度房室传导阻滞，加速性房室交界性逸搏心律，ST段、T波改变。

6月28日UCG：主动脉硬化，左心房增大，主动脉瓣中度反流，二、三尖瓣轻度反流，心包中等量积液。肝、胆、胰、脾、泌尿系B超：肝区脂质沉积，胆囊壁增厚。

7月1日结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）、T细胞斑点试验（T-SPOT）（-）。血培养（-）。抗核抗体（-）。

7月3日UCG：左心室壁节段性运动异常（前壁、前间隔），主动脉硬化，升主动脉增宽，左心房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣反流，心包积液。

7月4日颈动脉B超：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；头颅CT平扫：左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，建议结合MRI检查。脑白质脱髓鞘改变。

7月9日Holter：窦性心动过速（窦率105次/分），几乎完全性房室传导阻滞，偶发室性期前收缩，房室交界性逸搏心律及加速的房室交界性逸搏心律。当日行双腔起搏器置入术。术后行心包穿刺术，引流出淡黄色液体。

7月11日心包积液离心涂片镜检未找到恶性细胞。潘氏试验（+），以淋巴细胞为主。

7月12日复查UCG：脏层心包增厚，血凝块？主动脉硬化，升主动脉增宽，左心房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二、三尖瓣轻度反流，心包积液。起搏器程控提示：起搏器工作正常，阵发性快室率房颤，阵发性房性心动过速。

7月16日结核杆菌抗体（+），红细胞沉降率49 mm/h。

7月18日症状好转，办理出院。

第三次住院（2018年7月25日）

患者于7月25日再发胸闷、气急，于我院急诊就诊。查急诊UCG：主动脉瓣关闭不全（中度），右冠瓣脱垂可能，建议经食管超声心动图（TEE）。室间隔心尖段、左心室下壁心尖段运动减弱。升主动脉增宽，左心房增大，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。心包积液（大量）。追问病史：患者胸闷症状持续，与活动、呼吸、进食无明显相关，夜间喜右侧卧位。查体：心界增大，心音遥远。于7月27日从急诊转入我科继续治疗。

【初步诊断】①心包积液原因待查（结核性？感染性？肿瘤性？）；②心力衰竭；③三度房室传导阻滞起搏器置入术后；④冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑤高血压病（极高危）；⑥2型糖尿病。

二　诊疗思路

1.心包积液的常见原因

（1）特发性：目前检查手段无法明确心包积液的病因。

（2）感染性：病毒、细菌、真菌、结核杆菌、原虫。

（3）肿瘤性：①原发性：间皮瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤；②继发性：乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等。

（4）自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、药物等。

（5）内分泌及代谢性疾病：甲状腺功能减退、尿毒症、痛风、淀粉样变。

（6）物理因素：创伤、心肺复苏、放射性、介入性诊疗操作。

（7）邻近器官疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜炎等。

2.讨论

结合患者病史：无结核相关病史，无明确原发感染灶，无心脏手术相关创伤病史，风湿免疫各项检查指标（-）。

心包积液检查结果（外院）：黄色混浊、李凡他试验（阳性）、红细胞2.5×109/L、有核细胞1.2×109/L（以淋巴细胞为主）、细菌培养（-）、未找到抗酸杆菌、癌胚抗原（CEA）1.1 μg/L。涂片离心镜检未找到恶性细胞。(https://www.daowen.com)

其余辅助检查结果：结核杆菌抗体（+）、肿瘤指标：CA125 35.2 U/ml。心包积液性质为结核性？肿瘤性？目前尚不完全明确，需要进行辅助检查以进一步协助鉴别诊断。

3.诊治经过

（1）入院后检查：2018年7月27日心包穿刺：大量心包积液，舒张末期左心室心尖部液体宽约1.6 cm；进入心包腔液性暗区，抽出淡血性液体100 ml。心包积液：李凡他试验（弱阳性），红细胞8.0×109/L，有核细胞0.5×109/L（淋巴细胞0.80、中性粒细胞0.20），细菌培养（-），未找到抗酸杆菌，蛋白38.74 g/L，腺苷脱氢酶（ADA）21.7 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）998 U/L。

2018年7月27日血常规：无异常。血生化：LDH 749 U/L，脑钠肽（BNP）1 409 ng/L。

2018年7月27日甲状腺功能、自身免疫抗体、T-SOPT：无阳性发现。

表1　心包积液的鉴别

2018年7月27日肿瘤指标：CA125 253.2 U/ml。

2018年7月27日ESR 30 mm/h，超敏CRP 35.88 mg/L。肌钙蛋白I（TnI）0.427 ng/L。

2018年7月30日经阴道彩色多普勒超声检查：子宫萎缩，宫腔积液，盆腔积液。

2018年7月30日胸部CT平扫：左肺下叶炎性灶。两肺纤维增殖灶考虑。左侧胸腔、心包腔积液。心脏增大，心脏起搏器置入术后改变。冠状动脉钙化灶。

2018年8月1日心脏UCG：左心房壁占位。主动脉瓣关闭不全（中度），室间隔心尖段、左心室下壁心尖段运动减弱，请结合冠脉CT血管造影（CTA）等其他检查。升主动脉增宽，左心房增大。二、三尖瓣轻度反流，心包积液（微量）。房颤，起搏器置入术后。左心房后壁探及范围约104 mm×36 mm的等回声团块（图1）。

图1　2018年8月1日UCG

2018年8月2日心脏声学造影：左心房巨大占位，高灌注，肿瘤考虑。

2018年8月2日全腹CT平扫＋增强：胆囊局部壁增厚，腺肌症考虑。右肾错构瘤。左肾结节灶，良性肿瘤性病变可能，建议进一步检查。左肾上腺区结节灶，肿瘤考虑。盆腔积液。下腹壁、右会阴部皮下多发结节，请结合临床。附见：左心房壁占位，心包积液，左侧胸腔积液。

2018年8月7日肿瘤全身断层显像（PET/CT）：左心房增大，左心房内块状软组织密度影，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑恶性肿瘤（淋巴瘤可能性大），伴心包积液；心包内大血管间隙及下腔静脉局部多发软组织稍增厚伴FDG代谢增高，与心脏各房室边界不清；左心室结节样FDG代谢增高，考虑浸润可能；下腔静脉肝段病灶与肝脏分界欠清晰；右侧心膈角及心包内心脏前缘、腹主动脉旁、右侧膈肌脚深面软组织密度影伴FDG代谢增高，右后下胸膜局部稍增厚伴FDG代谢增高，双侧乳腺腺体内少许软组织稍增厚伴FDG轻度代谢，考虑肿瘤浸润可能；左侧肾上腺结节影伴FDG代谢增高，右侧肾上腺小结节状FDG代谢增高影，双肾结节状软组织密度影伴FDG代谢增高，胆囊腔内软组织密度影伴FDG代谢增高，腹部肠系膜、右肾后方网膜、子宫左后方系膜内见絮状结节状软组织密度影伴FDG代谢增高，右下腹部皮下多枚软组织结节影伴FDG轻度代谢，考虑肿瘤浸润可能；胃体大弯侧壁局部稍增厚伴FDG代谢增高，左侧前下胸壁轻度FDG代谢增高，左侧前距肌局灶性FDG代谢增高，考虑肿瘤浸润（图2）。

图2　2018年8月7日PET/CT

（2）目前诊断：①左心房占位（心脏肿瘤首先考虑）；②心包积液（肿瘤性首先考虑）；③心力衰竭；④三度房室传导阻滞，起搏器置入术后；⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病；⑥高血压病（极高危）；⑦2型糖尿病。

（3）下一步治疗：在多学科联合会诊中，血液科主任查体未及肿大的浅表淋巴结和皮下结节，最终决定取心脏肿瘤做病理活检。

患者于2018年8月20日全身麻醉下行心脏肿瘤活检术+心包开窗术。术中见：心脏饱胀，大量淡黄色心包积液，左心房可触及质硬肿块。在经食管超声引导下以穿刺活检针穿取肿物标本数条，过程顺利，严密止血。留置胸腔引流管，术后送外科监护室。

（4）病理诊断：2018年8月27日（心脏）非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B，NON-GCB型），CD3（-），CD20（+），Ki-67（+90%），CD79a（+），CD30（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（+），Bcl-6（+），MUM1（+），PAX-5（+），CD21（-），CyclinD1（部分+），c-Myc（+60%），ALK（-），EBER（-），CK（pan）（-）。

（5）进一步治疗：2018年8月28日正式转入血液科治疗。

2018年8月30日、2018年9月18日、2018年10月10日、2018年10月31日行R-MINI-CHOP方案化疗：利妥昔单抗（美罗华）600 mg，第1天；环磷酰胺（CTX）0.3 g，第1～2天；长春地辛（VDS）2 mg，第1天；多柔比星脂质体20 mg，第1～2天；地塞米松（DXM）7 mg，第1～3天。

2018年12月12日、2019年1月2日起予MINI-CHOP方案化疗：LCTX 0.3 g，第1天；VDS 2 mg，第1天；多柔比星脂质体40 mg，第1天；DXM 7 mg，第1～3天。

2019年2月1日行R-MINIDAEPOCH方案化疗：依托泊苷（VP16）55 mg，第1～4天；VDS 1 mg，第1～4天；多柔比星脂质体40 mg，第1天；CTX 0.8，第5天；DXM 10 mg，每日2次，第1～5天。

2019年3月1日行miniDA-EPOCH方案化疗。

2019年3月26日再次入院，B超提示：后颈部淋巴结大、右侧腋窝近右乳边缘多发不均回声团块，转移灶待排。UCG提示：室间隔及下段运动弥漫性减弱，左心室收缩功能减低（射血分数：39%）。化疗前评估，认为患者心功能不全，无法耐受化疗，予以来那度胺25 mg口服，每晚1次，共10天治疗，继续随访。

三　学习讨论

心脏肿瘤：原发性心脏肿瘤在所有年龄组当中极为罕见，有报道尸检发现率在0.001%～0.03%。所有心脏肿瘤中，约75%为原发良性心脏肿瘤，其中心脏黏液瘤占半数。余下的心脏恶性肿瘤中，绝大多数为肉瘤，其次为淋巴瘤。

原发性心脏肿瘤的诊断常具有挑战性，因绝大部分心脏肿瘤的症状为非特异性。恶性心脏肿瘤出现相关症状在较晚期，而在早期常出现局部浸润性或者全身性转移。

诊断的金标准是病理活检，可采取侵入性较小的体表穿刺组织学评价或者超声引导下心脏活检、经静脉心脏活检。甚至可通过纵隔镜、开胸术进行侵入性活检。经胸超声（TTE）和经食管超声心动图（TEE）监测心脏肿块的灵敏度分别为93%和97%，其中TEE对右心房肿瘤更具有优势。三维超声心动图可以评估肿块的大小和描绘复杂心脏结构。CT擅长描绘心脏大血管情况，还能识别钙化灶。心脏磁共振成像中的钆延迟成像（LGE）可以评估肿瘤本身和心肌组织的侵蚀情况。某些特殊序列动态可评估心功能。

心脏黏液瘤患者无论目前有无症状，竭力推荐确诊后进行手术干预，因为肿瘤栓塞或严重血流动力学障碍会导致显著的致残和死亡风险。

同样基于栓塞的危险，乳头状纤维瘤（最大径＞1 cm）也建议完全手术治疗。

心脏脂肪瘤手术治疗仅限于有显著血流动力学障碍的患者。

心脏纤维瘤、血管瘤、淋巴管瘤在有症状的情况下推荐完全手术切除术。

心脏恶性肿瘤绝大部分手术是姑息性的，通过局部切除或者安装支架来减轻心脏压迫或者改善血流动力学障碍。

对于原发性心脏肉瘤，手术是唯一的治愈机会，尽管受早期转移和再发的限制。放疗、药物或新辅助化疗综合治疗以及白细胞介素-2（IL-2）免疫疗法可运用于临床合适的病例。平均生存期＜1年。

心脏原发性淋巴瘤对化疗敏感（CHOP方案），CD20靶向药物（利妥昔单抗）有一定临床前景，故一般不主张彻底手术切除。

四　点　评

本病例最终确诊为心脏原发性淋巴瘤，属于临床上比较罕见的疾病。一波三折的确诊过程提示我们，在临床工作中不应该只满足于发现并解决一个临床问题，而忽视了探究问题背后的深层原因。患者以“活动后胸闷气急，伴双下肢水肿”入院，医生应以患者症状、体征为切入点，进行分析推论，大胆假设，小心求证，先通过初步的实验室检查和无创辅助检查获得可能的有效信息，再进一步结合针对性的有创或者高风险检查取得最终诊断，抽丝剥茧，层层推进。住院期间，患者被发现三度房室传导阻滞、心包积液及发热，但起初医生未将三者结合起来分析思考，只专注于解决三度房室传导阻滞的问题，而没有进一步分析活动后胸闷、气急伴双下肢水肿与三度房室传导阻滞之间的关系，从而忽视了寻找心包积液的原因，使患者一次次地错过确诊。

值得一提的是，在心包积液的鉴别诊断中常需要进行心脏磁共振（CMR）检查以发现心肌和心包疾病，而普通起搏器的置入限制了CMR的应用，为病因诊断带来一定困难。因此，如心律失常未造成不可耐受的血流动力学改变，可不急于置入起搏器（包括ICD），而应以寻找病因为主。这是我们从该病例的前期诊治过程中应该吸取的教训。其次，本病例在不同医院的诊治过程中，多次行UCG检查，检查结果千差万别，可能有疾病本身变化的原因，但不能除外超声医生本身检查技术和诊断能力所造成的差别。可见一个有经验的超声医生所做的超声诊断对于疾病诊断的意义是多么重大。而对于心血管专科医生来说，UCG也应该像心电图检查一样成为一项基本技能。最后，多学科的协作对于疑难病例的诊治有着很重要的作用，心内科医生首先应该是一个好的大内科医生，对于患者和疾病具有整体观念，善于与相关科室进行交流讨论，从而制定合理有效的诊治方案。

主要参考文献

1.Braunwald E主编.陈灏珠主译.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2015.667.

2.Meng Q,Hong L,Lima J,et al.Echocardiographic and pathologic characteristics of primary cardiac tumors:a study of 149 cases[J].Int J Cardiol,2002,84(1):69—75.