四　点　评

本病例最终确诊为心脏原发性淋巴瘤，属于临床上比较罕见的疾病。一波三折的确诊过程提示我们，在临床工作中不应该只满足于发现并解决一个临床问题，而忽视了探究问题背后的深层原因。患者以“活动后胸闷气急，伴双下肢水肿”入院，医生应以患者症状、体征为切入点，进行分析推论，大胆假设，小心求证，先通过初步的实验室检查和无创辅助检查获得可能的有效信息，再进一步结合针对性的有创或者高风险检查取得最终诊断，抽丝剥茧，层层推进。住院期间，患者被发现三度房室传导阻滞、心包积液及发热，但起初医生未将三者结合起来分析思考，只专注于解决三度房室传导阻滞的问题，而没有进一步分析活动后胸闷、气急伴双下肢水肿与三度房室传导阻滞之间的关系，从而忽视了寻找心包积液的原因，使患者一次次地错过确诊。(https://www.daowen.com)

值得一提的是，在心包积液的鉴别诊断中常需要进行心脏磁共振（CMR）检查以发现心肌和心包疾病，而普通起搏器的置入限制了CMR的应用，为病因诊断带来一定困难。因此，如心律失常未造成不可耐受的血流动力学改变，可不急于置入起搏器（包括ICD），而应以寻找病因为主。这是我们从该病例的前期诊治过程中应该吸取的教训。其次，本病例在不同医院的诊治过程中，多次行UCG检查，检查结果千差万别，可能有疾病本身变化的原因，但不能除外超声医生本身检查技术和诊断能力所造成的差别。可见一个有经验的超声医生所做的超声诊断对于疾病诊断的意义是多么重大。而对于心血管专科医生来说，UCG也应该像心电图检查一样成为一项基本技能。最后，多学科的协作对于疑难病例的诊治有着很重要的作用，心内科医生首先应该是一个好的大内科医生，对于患者和疾病具有整体观念，善于与相关科室进行交流讨论，从而制定合理有效的诊治方案。