6.6 放射治疗原则
放射治疗原则
Ⅰ.一般原则
• 放射治疗（RT）的适当性应由有委员会认证的放射肿瘤科医生确定，他们将肺癌RT作为实际工作的重要部分。
•放疗在非小细胞肺癌的所有分期中均有潜在作用，无论是根治性还是姑息性治疗。所有 Ⅲ期NSCLC 患者、医学上不能手术的早期病变患者、拒绝手术的患者、高危手术候选者以及可能受益于局部治疗的Ⅳ期病变患者，放射肿瘤学意见作为多学科评估或讨论的一部分提供给这些患者。
• 现代放射治疗的关键目标是最大限度地控制肿瘤，最大限度地减少治疗毒性。CT计划的三维适形放射治疗（3D-CRT）是最低技术标准。
• 当需要安全地实施根治性放疗时，需要更先进的技术，包括（但不限于）四维CT（4D-CT）和（或）PET/CT模拟、调强放射治疗/弧型旋转放疗（IMRT/VMAT）、IGRT、运动管理和质子治疗。使用先进技术的非随机比较表明，与旧技术相比，毒性降低，生存率提高。一项Ⅲ期NSCLC明确化疗/RT的前瞻性试验中，尽管与3D-CRT相比，Ⅲ期NSCLC的比例更高，治疗量更大，调强放射治疗（IMRT）与高级别放射性肺炎的发生率降低近60%（从7.9%降至3.5%），并且有相似的生存率和肿瘤控制结果；为此，调强放射治疗（IMRT）比3D-CRT更受欢迎。
• 使用先进技术的中心应实施并记录具体形式的质量保证措施。理想情况是获得治疗计划和交付的外部认证，如参与采用先进技术的放射治疗肿瘤组（RTOG）临床试验所需的认证。有用的参考资料包括ACR实践参数和技术标准（https：//www.acr.org/～/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。
Ⅱ.放射治疗模拟、计划和实施
•应通过CT扫描在使用适当的固定装置获得的RT体位模拟。对于中心肿瘤或淋巴结病变者，建议使用静脉联合或不联合口服造影剂，以便尽可能更好地描述靶区/器官。由于静脉造影剂会影响组织异质性校正计算，当出现强烈增强时，可能需要进行密度掩蔽或使用对比前扫描。
• PET/CT显著提高靶向准确性，尤其是对于严重肺不张和静脉CT对比度不明显的患者。一项关于PET/CT与单纯CT放疗计划的随机试验表明，通过PET/CT-RT计划，可以改善无效根治性RT，降低复发率，并有提高总生存率的趋势。考虑到非小细胞肺癌可能迅速发展，最好治疗前 4周内获得 PET/CT。最理想的是在治疗体位下获得 PET/CT。
•肿瘤和器官运动，尤其是呼吸引起者，应在模拟时评估或说明。选项包括荧光透视、吸气/呼气或慢扫描CT，最理想的是4D-CT。
•光子束能量应根据肿瘤的解剖位置和光路进行个体化。一般来说，为了让光束在进入肿瘤前通过低密度肺组织，建议光子能量在4～10 MV。光束进入肿瘤前没有气隙时（如某些纵隔大肿瘤或附于胸壁的肿瘤），较高的能量可以改善剂量分布，特别是当使用较小的固定光束角照射时。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-C1OF 10
•建议采用组织异质性校正和精确的剂量计算法考虑异质密度组织中的累积和横向电子散射效应。不建议使用简单的笔束算法进行异质性校正。
•运动过度时应控制呼吸运动，包括（但不限于）腹部按压的强制浅呼吸、带呼吸循环的加速器光束选通、动态肿瘤跟踪、主动呼吸控制或指导/生物反馈技术。如果运动很小或内部目标体积（ITV）很小，则应包含目标运动。实施呼吸运动管理的一个有用的资源是美国医学物理学家协会（AAPM）任务组76号的报告。
•当使用立体定向消融放疗（SABR）（又称立体定向放射治疗），三维适形/调强CT，靶区周围大剂量梯度质子治疗，距高剂量区很近的风险器官，应用复杂运动管理技术者，推荐图像引导放疗（IGRT）——包括（但不限于）正交对平面成像和（或）体积成像［如锥束CT（CBCT）或导轨CT］。
Ⅲ.目标体积、处方剂量、正常组织剂量限制
•国际辐射单位和测量委员会（ICRU）62号和83号报告详细说明了当前确定的3D-RT和IMRT目标体积。肿瘤总体积（GTV）包括影像学和病理学评估中已知的病变程度（原发灶和淋巴结），临床目标体积（CTV）包括假定微观范围或传播区域，规划目标体积（PTV）包括内部目标体积（ITV）（包括靶向运动边缘）加定位和机械变异的设置边缘。
•应通过固定、运动管理和图像引导放疗（IGRT）技术降低规划目标体积（PTV）的边缘。
•正常结构一致性描述对于评估安全计划至关重要。放疗肿瘤组（RTOG）一致性肺轮廓图集是有用的资料。
•常用处方剂量和正常组织剂量限制是基于公布的经验、正在进行的试验、历史数据、模式和经验判断。临床正常组织效应的定量分析（QUANTEC）是有用的参考资料。由于正常器官毒性的风险随着剂量增加而增加，正常器官剂量应尽可能低，而不是仅仅满足规定限制。这通常通过更先进的技术实现更好的剂量一致性。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-C 2 OF 10
Ⅳ.一般治疗信息
早期NSCLC（Ⅰ期、选择性淋巴结ⅡA期）
•立体定向消融放疗（SABR），也称为立体定向放射治疗（SBRT），建议用于医疗上不能手术或经胸外科评估后拒绝手术者。尽管没有被证明等同于肺叶切除术，SABR已经取得良好原发肿瘤控制率和总生存率，优于传统分割放疗。
•手术风险高者，立体定向消融放疗（SABR）也是合适的选择［能够接受次叶切除但不能接受叶切除（如年龄≥75岁）、肺功能差］。
•无行立体定向消融放疗（SABR）条件的机构，低分割或剂量强化常规分次三维适形放射治疗（3D-CRT）为次级替代方案。
•接受手术治疗者，不建议术后放疗（PORT），除非切缘阳性或分期高于N2（见本节局部晚期NSCLC）。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-C 3 OF 10(https://www.daowen.com)
淋巴结阴性早期NSCLC 立体定向消融放疗（SABR）
•立体定向消融放疗（SABR）的高剂量强度和一致性要求计划目标体积（PTV）最小化。
•立体定向消融放疗（SABR）的给量方案，生物有效剂量（BED）强化方案≥100 Gy的高强度方案与低强度方案相比，具有显著良好的局部控制和生存率。在美国，只有≤5%的方案符合立体定向消融放疗（SABR）的强制要求规范，稍长方案也适合。中心位置肿瘤（定义在近端支气管树或毗邻纵隔胸膜的2 cm范围内）甚至是超中心肿瘤（定义为毗邻近端支气管树），4～10段风险适应立体定向消融放疗（SABR）方案似乎有效和安全， 54～60 Gy/3 fx方案不安全，应避免。应特别注意支气管树和食管附近肿瘤，以避免严重毒性。放疗肿瘤组（RTOG）0813前瞻性研究5段方案的最大耐受剂量；初步结果表明，50 Gy/5 fx无高级别毒性。
•立体定向消融放疗（SABR）最常用于5 cm大小肿瘤，但如果考虑正常组织限制，可安全地治疗选定较大的孤立肿瘤。
•处方剂量不完整地描述实际给量，很大程度取决于如何给剂量（等中心还是等剂量体积覆盖计划目标体积的比例）、剂量异质性程度、是否使用组织密度异质性、校正以及剂量计算算法类型。在解释或模仿先前研究方案时，必须考虑所有这些因素。
局部晚期NSCLC（Ⅱ～Ⅲ期）
•不能手术的Ⅱ期（淋巴结阳性）和Ⅲ期NSCLC患者，建议同步化疗/放疗。
•应通过使用支持性治疗以避免可管理的急性毒性放疗中断和剂量减少。
•不能耐受同时治疗的虚弱患者，适用序贯化疗/放疗或单独放疗。加速放疗方案可能有益，特别是在不能容忍同步化疗的情况下（即采用连续或单纯放疗）。
•术前同步化疗/放疗是ⅢA期可切除患者（最小N2，可切除肺叶）的选择，推荐用于可切除上沟肿瘤。如果患者没有按照最初计划手术，则应提前计划放疗，以便继续达到确定剂量而不中断。
•可切除ⅢA患者的选择是术前化疗和术后放疗。三联疗法中（术前或术后化疗），放疗最佳时机尚未确定，且存在争议。
•应在所有治疗开始前确定三联疗法的可切除性。考虑Ⅲ期NSCLC患者外科治疗时，提前多学科咨询尤为重要。
•非随机分析中，临床Ⅰ/Ⅱ期患者，经手术治疗后升期到N2+的患者，术后放疗（PORT）作为术后化疗的辅助手段，似乎能显著提高生存率。切缘阳性者，虽然尚未确定最佳顺序，术后放疗（PORT）通常在术后化疗之后以及与化疗同时进行。
•病理分期为 N0～N1的患者不建议使用术后放疗，至少在使用较旧的放疗技术时，与死亡率增加有关。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-C 4 OF 10
局部晚期NSCLC 常规分割放疗
•省略选择性淋巴结照射（ENI）的累及野照射（IFI），允许增加肿瘤剂量，且与孤立淋巴结复发的低风险相关，尤其是以PET/CT分期者。两项随机试验发现，与选择性淋巴结照射（ENI）相比，累及野照射（IFI）能提高生存率，与能增加剂量有关。累及野照射（IFI）能合理优化肿瘤最终剂量，和（或）降低正常组织毒性。
•给量方案
▶确定放疗最常用的处方剂量为60～70 Gy，每次2 Gy。最小剂量为60 Gy。单用放疗、序贯化疗/放疗或同时化疗/放疗的非随机比较中，剂量增加与较好的生存率相关。虽然最佳放疗剂量强化仍然合理，但目前不建议常规使用 74Gy高剂量。一项荟萃分析表明加速分割放疗方案提高生存率，个体化剂量增强的加速放疗目前正在一项随机试验（RTOG 1106）中评估。
▶标准术前剂量为45～54 Gy，1.8～2 Gy/fx。术前放化疗中给予根治性放疗剂量可安全进行，并达到预期淋巴结清除率和生存率，但需要有胸外科技术经验，以尽量减少高剂量放疗后手术并发症的风险。
▶术后放疗，临床靶区（CTV）包括支气管残端和高危引流淋巴结区。完全切除后的标准剂量为50～54 Gy，分割为每次1.8～2 Gy，但可增加高危区域剂量，包括淋巴结囊外延伸区域或显微阳性切缘。肺剂量限制应该更加保守，因为术后耐受性似乎降低。
晚期/转移性NSCLC（Ⅳ期）
•建议放疗用于症状（如疼痛、出血或梗阻）局部缓解或预防。
•对孤立或局限性转移部位（低转移）（包括但不限于脑、肺和肾上腺）的根治性局部放疗可延长小部分有良好表现患者的生存率，这些患者也接受对胸内病变的根治性治疗。对于可以安全地对受累部位照射的患者，少转移（有限数量还无普遍定义，临床试验已包括多达3～5个转移）的根治性放疗，特别是立体定向消融放疗（SABR），是一种合适的选择。两项随机Ⅱ期试验发现局部巩固治疗（放疗或手术）显著提高低转移性病变的无进展生存率。
•在特定（低进展）系统性治疗中，出现有限数量的部位进展，对低进展部位的局部消融治疗可延长当前系统性治疗获益的持续时间。
•在治疗低转移/低进展病变时，如果立体定向消融放疗不可行，可使用其他剂量密集的加速/低分割适形放射治疗方案。
晚期/转移 NSCLC 姑息性放疗
•姑息性放疗的剂量和分割应根据治疗目标、症状、体能状态考虑进行个性化给予。对于表现不佳和（或）预期寿命较短的患者，较短的放疗疗程更为可取，因为它们与较长疗程的疼痛缓解效果相似。对于缓解胸部症状，较高剂量/较长疗程的胸部放疗（如≥30 Gy/10 fx）与轻度改善的生存率和症状有关，尤其在体能状态好的患者中。需要更高剂量（＞30 Gy）时，可使用减少正常组织照射（三维适形放射治疗、调强放射治疗或质子治疗）技术。
NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Version 2.2019 — November 21, 2018 NSCL-C 5 OF 10