7.7 小细胞肺癌放射治疗原则
放射治疗原则
I.一般原则
•肺癌放射治疗的一般原则，包括常用的缩略语、临床技术专长和质量保证标准；非小细胞肺癌NCCN指南中提供的放疗模拟、规划和实施原则适用于小细胞肺癌放疗。
•放疗对小细胞肺癌各期均有潜在作用，可用作为根治性或姑息性治疗。放射肿瘤学作为多学科评估的一部分，为所有患者提供早期确定治疗策略。
•为最大限度地控制肿瘤并减少治疗毒性，现代放射治疗的关键组成部分包括适当模拟、精确靶点勾画、适形放射治疗计划，以及确保计划治疗准确实施。最低标准是CT引导下的三维适形放射治疗。应使用多靶区，每天治疗所有靶区。
•在遵守正常组织剂量限制的同时，如果需要提供足够的肿瘤剂量，应使用更先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和（或）PET/CT模拟、调强放射治疗（IMRT）/容积弧形调强放射治疗（VMAT）、图像引导放射治疗（IGRT）和运动管理策略。在同时化疗的基础上，IMRT比三维适形外放射更受欢迎。
Ⅱ.一般治疗信息
A.局限期
▶选择Ⅰ～ⅡA期（T1～T2、N0、M0）小细胞肺癌患者，医学上不可手术或决定不进行手术，可能适合对原发肿瘤进行立体定向消融放疗（SABR），然后进行辅助系统治疗。
▶时间安排：标准和首选放疗与全身治疗同时进行。应于第1个或第2个全身治疗周期后即开始放疗。缩短从治疗开始到放疗结束的时间可改善生存期。
NCCN Guidelines Small Cell Lung Cancer Version 1.2019 — October 10, 2018 SCL-F1OF 3
▶靶区确定：放疗靶体积应根据制订放射治疗计划时获得的治疗前PET扫描和CT扫描确定。最好在治疗前4周内，最晚不超过8周获得PET/CT。理想情况下，应取得治疗部位PET/CT。
▶过去，临床未受侵犯的纵隔淋巴结包括在放疗靶体积中，未受侵犯的锁骨上淋巴结通常不包括在内。对选择性淋巴结照射（ENI）的共识正在演变。最近的回顾性和前瞻性研究表明，忽略选择性淋巴结照射导致孤立性淋巴结复发率降低（0～11%，多数＜5%）。
▶放疗前开始全身治疗者，肿瘤总体积（GTV）可限制为化疗后残留的肿瘤体积，以避免过度毒性。应覆盖最初累及的淋巴结区域。
▶剂量和时间表：局限期小细胞肺癌，目前尚无确定的放疗最佳剂量和时间安排。
▷根据Ⅲ期随机试验，INT0096，45 Gy，3周［1.5 Gy，每日2次（BID）］（1类）优于45 Gy，5周（每日 1.8 Gy）。
▷如果每日放疗1 次，应使用 60～70 Gy 高剂量。(https://www.daowen.com)
B.广泛期
▶巩固性胸部放疗，对广泛期小细胞肺癌全身治疗完全响应或响应良好者有益。研究表明，达到决定剂量且耐受性良好的巩固性胸部放疗，可减少胸部症状复发，并提高患者的长期生存率。
▶巩固性胸部放疗的剂量和分割为30 Gy/10 fx～60 Gy/30 fx进行个体化，或在此范围内设置等效方案。
Ⅲ.正常组织剂量限制
•正常组织剂量限制取决于肿瘤的大小和位置，可采用非小细胞肺癌正常组织剂量限制。
•实施加速放疗计划（如BID）或较低总放疗剂量（如45 Gy），应采用更为保守的限制条件。使用加速时间表（如3～5周），3周内45 Gy BID处方最大脊髓剂量应限制在≤41 Gy（包括散射照射），更长的方案应限制在≤50 Gy。
Ⅳ.预防性脑照射（PCI）
•对初始治疗有良好响应的局限期小细胞肺癌者，预防性脑照射可减少脑转移并提高总生存率。对全身治疗有响应的广泛期小细胞肺癌者，预防性脑照射可减少脑转移。
•全脑PCI的首选剂量为25 Gy/10 fx，每日1次。较短疗程（20 Gy/5 fx）适用于广泛期病变者。
• 神经认知功能：年龄增长和剂量增加是慢性神经毒性发展的最具预测性因素。在 RTOG 0212试验中，83%的年龄大于 60 岁的患者在 PCI术后12个月出现慢性神经毒性，年龄小于 60 岁者为56%（P=0.009）。接受 PCI的患者应避免同时进行全身治疗和高放疗剂量（总剂量＞30 Gy）。
•初始治疗的急性毒性消失后再行预防性脑照射（PCI）。对于表现不佳或神经认知功能受损的患者，不建议进行PCI。
•进行PCI时，考虑在放疗期间和之后添加美金刚 ，已证明可以减少脑转移全脑放疗（WBRT）后的神经认知损伤。
V.脑转移
•脑转移应单独用全脑放疗（WBRT），而不是立体定向放射治疗/放射手术（SRT/SRS），这些患者往往发展为多发性中枢神经系统（CNS）转移。
•全脑放疗（WBRT）的推荐剂量为 30 Gy/10 fx，每日1次。
NCCN Guidelines Small Cell Lung Cancer Version 1.2019 — October 10, 2018 SCL-F 2 OF 3