8.4 食管癌及食管胃结合部癌内镜分期和治疗
内镜分期和治疗
内镜已成为食管和食管胃交界处（EGJ）癌诊断、分期、治疗和监测患者的重要工具。尽管某些内镜检查程序可以在非麻醉情况下进行，但多数是在内镜检查者或协助护士进行清醒镇静下进行或由内镜检查者、护士、麻醉护士或麻醉师提供的深度麻醉（监测麻醉护理）帮助下进行。内镜检查有吸入风险者需要全身麻醉。
诊断
•诊断和监测内镜的目的是确定食管肿瘤的存在和位置，并对任何可疑病变活检。适当的内镜检查可以解决这两个问题。
•应仔细记录肿瘤相对于门齿和食管胃交界处（EGJ）的位置、肿瘤长度、环周受累范围和梗阻程度，以协助制订治疗计划。如果存在巴雷特（Barrett）食管，则应按照布拉格（Prague）标准，仔细记录位置、长度和环周范围和黏膜结节。
•目前可获得高分辨率内镜成像和窄带成像，并可在内镜检查期间增强可视化，提高对巴雷特食管和胃及非巴雷特食管和胃病变的检测。应使用标准尺寸内镜钳进行6～8 处活检，以便为组织学解释提供足够材料。在巴雷特食管内镜检查中，建议使用较大钳检测发育不良。
•应在病变早期内镜切除（ER）局灶性结节，以提供准确的浸润深度、分化程度及血管和（或）淋巴浸润。评价巴雷特食管与高级别发育不良（HGD）相关区域及鳞状细胞发育不良斑块时，尤其是结节或溃疡区域，应考虑内镜切除。病理学家应提供肿瘤浸润固有层、黏膜肌层和黏膜下层的深度评估，血管结构和神经浸润，以及侧缘和深缘存在肿瘤或增生异常细胞。当病变完全切除，组织病理学评估显示延伸不深于浅表黏膜下层和阴性深缘时，内镜切除可完全治疗。然而，对于有分化较差的肿瘤、深层黏膜下层浸润和（或）淋巴血管浸润（LVI）者，淋巴结浸润的风险明显较高。
•最初诊断中，细胞学检查或冲洗刷片很难确诊。
分期
• 治疗前行内镜超声（EUS）检查，在肿瘤病变初始临床分期中至关重要。仔细观察超声图像，可提供肿瘤浸润深度（T定义）、异常或肿大淋巴结（N定义）的证据，偶尔也有远处扩散迹象，如周围器官病变（M定义）。
• 食管壁层的低回声（暗）扩张确定肿瘤的位置，随着肿瘤侵犯的深度增加，正常食管壁分层模式逐渐消失，T分期更晚。第1～3层低回声区，与浅层和深层黏膜及黏膜下浸润有关，为T1病变。单纯黏膜层孤立性增厚，可能难以识别，导致内镜超声对浅表病变的敏感性丧失。同样，标准内镜超声（带有 7.5～12 MHz频率换能器）可能缺乏准确区分肿瘤穿透黏膜肌层或黏膜下浅层或深层。第 1～4 层低回声区与穿透固有肌层、T2病变有关，超出固有肌层光滑外缘，侵犯外膜，为 T3病变。肿瘤区域和周围结构（如胸膜、横膈膜和心包）之间明亮组织界面缺失与 T4a病变相关，侵入周围结构（如气管、主动脉、肺、心、肝或胰腺）为 T4b病变。
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-A1OF 5
• 对于≤2 cm的小结节性病变，鼓励内镜切除，可提供比内镜超声更精确的侵犯深度。决定继续进一步治疗，如切除或消融，或考虑内镜切除完全治疗将取决于切除标本的最终病理评估。
•纵隔淋巴结和胃周淋巴结很容易被超声内镜发现，这些区域的肿大、低回声（暗）、均匀且边界清楚的圆形结构与恶性或炎性淋巴结的存在有关。这种诊断的准确性随着结合特征而显著提高，通过细针抽吸活检（FNA）进行细胞学评估而得到证实。如果可疑淋巴结的FNA可以在不穿过原发肿瘤或主要血管的情况下进行，并且会影响治疗决定，则应进行FNA。在食管胃十二指肠镜（EGD）/内镜超声检查前，建议术前检查 CT和FDG-PET，以便完全熟悉可能FNA的淋巴结分布。
•内镜超声分期检查增加梗阻性肿瘤穿孔的风险。使用导线引导的超声内镜探头或微型探头可使超声内镜分期检查中穿孔风险降低。某些情况下，扩张恶性狭窄以完成分期可能可取，但扩张后增加穿孔的风险。
初始治疗
•内镜治疗［内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和（或）消融术］的目标是完全清除或根除早期病变（pTis、pT1a、部分无淋巴血管侵犯的浅表pT1b）和肿瘤前组织（巴雷特食管）。(https://www.daowen.com)
•早期病变，Tis，也称为HGD，需要充分特征，包括评估结节、横向传播、排除多灶性及通过内镜超声选择的高危病例排除淋巴结转移。可通过射频消融（RFA）、冷冻消融、光动力疗法（PDT）和（或）内镜切除等消融方法决定内镜治疗。结节或溃疡区域应切除，而不是消融。完全扁平、小病变（≤2 cm）的鳞状细胞原位癌和巴雷特食管相关癌的应采用内镜切除，能对病变更准确地行组织学评估。较大的扁平病变（＞2 cm）内镜切除可有效治疗，但有更大并发症的风险。此种病变可单独消融治疗，但仅通过消融治疗鳞状细胞HGD的资料非常有限。
•病理局限于固有层或黏膜肌层（pT1a）或浅表黏膜下层（pT1b）的病变，在没有淋巴结转移、淋巴血管侵犯或分化程度差证据的情况下，可用全内镜切除治疗。然而，应对食管切除术的风险与并发淋巴结病变的可能性做全面而详细的讨论，最好是在患者和外科医生之间进行，尤其是在肿瘤较大或浸润较深的情况下。残余巴雷特食管消融治疗应在内镜切除后进行。如果需要完全切除≤2 cm的浅表肿瘤或黏膜结节，也可在初始干预时更积极应用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）彻底根除巴雷特食管。
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•内镜切除后鳞状细胞癌（SCC）消融术的证据水平较低。然而，如果食管其他部位存在多灶性 HGD/原位癌，可能需要额外消融。完全切除的病变可能不需要消融。
•早期病变（Tis和T1a，≤2 cm，分化良好或中等程度癌）患者内镜治疗后出现淋巴结转移、局部或远处复发和食管癌死亡的风险很低，首选内镜治疗。
症状治疗
•可通过扩张气囊或探条扩张食管，暂时缓解肿瘤阻塞或治疗相关狭窄。应小心避免过度扩张，以尽量减少穿孔风险。
•通过Nd：YAG激光、光动力疗法（PDT）和冷冻消融或内镜和放射学辅助插入可膨胀金属或塑料支架，可长期缓解吞咽困难。
•内镜或放射学辅助放置喂养胃造口术或空肠造口术，可长期缓解厌食、吞咽困难或营养不良。术前放置胃造口术可能会损害胃血管系统，从而干扰食管切除重建术中管状胃的成形，应避免。
治疗后监测
•于术前治疗完成后认为可避免手术的患者，考虑推迟内镜活检评估至完成术前治疗后至少6周。
•化疗或放疗后进行内镜超声检查不能确定病变的当前分期。同样，化疗或放疗后进行活检可能无法准确诊断残余病变的存在。
•食管癌最终治疗后的内镜监测需要仔细注意黏膜表面变化细节，对任何可见的异常多次活检。狭窄应进行活检以排除肿瘤原因。如果横截面影像上发现可疑淋巴结或壁增厚区域，应进行超声引导下细针抽吸活检。
•早期食管癌消融治疗或内镜切除后的内镜监测应在治疗结束后继续进行。即使没有黏膜异常，也应对新鳞状上皮活检，因为鳞状上皮下偶尔会出现发育不良。
•内镜监测还应包括寻找巴雷特食管的存在和四象限活检，以检测残余或复发性异型增生。应考虑使用射频消融或冷冻消融治疗残余或复发的高、低级别异型增生。
•接受治疗性内镜切除者应接受内镜检查。
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