8.6 食管癌及食管胃结合部癌手术原则
手术原则
•手术前应进行临床分期，以胸部和腹部CT扫描、全身FDG-PET（首选一体化FDG-PET/CT）和内镜超声（EUS）评估可切除性。
•开始治疗前，所有患者都应接受外科医生关于食管切除的生理能力评估。所有生理适合的可切除食管的食管癌患者（距环咽肌5 cm以上）均应考虑食管切除。
• Siewert分类
▶所有累及食管胃结合部（EGJ）的腺癌患者均应评估Siewert肿瘤类型。
▷ SiewertⅠ型：食管下部腺癌，肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）以上1～5 cm。
▷ SiewertⅡ 型：真性贲门癌，肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）以上＜1 cm且以下＜2 cm。
▷ SiewertⅢ 型：贲门下癌，肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）以下＜2～5 cm，从下方侵犯 EGJ和食管下部。
▶ SiewertⅠ型和Ⅱ型的治疗如NCCN食管癌和EGJ癌指南所述，可采用多种手术方法。
▶ SiewertⅢ型认为是胃癌，应遵循NCCN胃癌指南。某些情况下，可能需要额外切除食管，以获得足够切缘。
•腹腔镜检查有助于选择患者，尤其是Siewert Ⅱ和Ⅲ 型影像学检查转移病变不明确者。
•阳性腹膜细胞学（在无可见腹膜植入物情况下进行）与预后不良相关，定义为M1病变。对于晚期肿瘤患者，临床T3或N+病变应考虑腹腔镜分期腹膜冲洗。
•距环咽肌 5 cm以内的颈段或颈胸段食管癌患者应接受明确的化疗治疗。
•可切除食管或食管胃结合部（EGJ）癌：
▶ T1a肿瘤指累及黏膜但不侵犯黏膜下层的肿瘤，可考虑在经验丰富的诊疗中心进行内镜下黏膜切除术（EMR）+消融术或食管切除术。
▶黏膜下（T1b）或更深的肿瘤可通过食管切除术治疗。
▶ T1～T3肿瘤即使有区域性淋巴结转移（N+），尽管体积庞大也可切除；多簇淋巴受累是外科手术的相对禁忌证，应考虑年龄和体能状况。
▶累及心包、胸膜或横膈的T4a肿瘤也可切除。
•不可切除食管癌：
▶累及心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺和脾）的cT4b肿瘤不可切除。
▶尽管淋巴结受累应与其他因素（包括年龄、体能和对治疗的反应）结合考虑，但多数多簇、体积较大的淋巴结病变者应视为不可切除。
▶食管胃结合部（EGJ）和锁骨上淋巴结受累者应视为不可切除。
▶远处（包括非区域淋巴结）转移（Ⅳ期）者不能切除。(https://www.daowen.com)
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-C1OF 3
手术原则（续）
•食管切除的类型取决于肿瘤的位置、可用导管选择、外科医生的经验和偏好及患者的偏好。
•诱导治疗期间不能充分吞咽以维持营养者，食管扩张或空肠造瘘优于胃造口术（可能损害胃导管重建的完整性）。
•可切除食管或食管胃结合部（EGJ）癌的可接受手术方法：
▶ IVor-Lewis食管胃切除术（开腹+右开胸）。
▶ McKeown食管胃切除术（右开胸+开腹+颈吻合）。
▶微创Ivor-Lewis食管胃切除术（腹腔镜+限制性右胸切口）。
▶微创McKeown食管胃切除术（右胸腔镜+有限开腹/腹腔镜+颈吻合）。
▶经裂孔食管胃切除术（开腹+颈吻合）。
▶机器人微创食管胃切除术。
▶左胸或胸腹联合入路，胸段或颈段吻合。
•可接受导管：
▶胃（首选）。
▶结肠。
▶空肠。
•可接受的淋巴结解剖：
▶标准。
▶扩展（整体）。
•不进行诱导化疗的食管切除术者，至少应切除15个淋巴结，以达到足够的淋巴结分期。尽管建议类似的淋巴结切除，但术前化疗后的最佳淋巴结数目尚不清楚。
•如果患者在化疗后出现局部可切除食管癌，无远处复发，可考虑行食管切除术。
•有潜在可切除食管癌的患者应接受多学科审查。经验丰富的外科医生和内镜医生应在大容量食管诊疗中心进行食管切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）和其他消融术。
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-C 2 OF 3