8.8 食管癌及食管胃结合部癌放射治疗原则
放射治疗原则
一般原则
•治疗建议应在多学科团队（包括外科医生、肿瘤放射科医生、肿瘤内科医生、放射科医生、消化内科医生和病理科医生）联合会诊和（或）讨论后提出。
•多学科团队应审查CT扫描、钡餐、内镜超声（EUS）、内镜检查报告和FDG-PET或FDG-PET/CT扫描（如有）报告。允许在模拟之前对治疗靶区和放射野边界进行确定。
•应使用治疗前诊断研究的所有可用信息确定目标体积。
•一般来说，SiewertⅠ型和Ⅱ型肿瘤应按照适用于食管癌和食管胃结合部（EGJ）癌的放射治疗原则进行治疗。Siewert Ⅲ型肿瘤患者可根据机构偏好接受围手术期化疗或术前化疗，根据适用于胃癌的原则，通常采用放射治疗更为恰当。这些建议可以根据肿瘤的位置修改。
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-G1OF 5
放射治疗原则（续）
模拟和治疗计划
•应采用 CT 模拟和适形治疗计划。
•调强放射治疗（IMRT）或质子束疗法适用于临床环境，在此环境下，需要减少危险器官（如心、肺）的剂量，而三维技术无法实现。
•最好是患者仰卧位治疗，这种设置通常更稳定和可重复。
•需要治疗近端胃病变者，患者于模拟和治疗前 3 小时避免饱食。
•临床适用时，静脉注射和（或）口服 CT 模拟造影剂用于帮助定位目标。
•强烈建议使用固定装置以再现日常设置。
•呼吸运动对食管远端和食管胃结合部（EGJ）病变有重要影响。使用 4D-CT 计划或其他运动管理技术，可考虑根据观察到的运动修改边界，如果合理，也可缩小边界。4D-CT数据也可用于创建内部目标体积（ITV），从中可进行后续临床目标体积（CTV）和计划目标体积（PTV）扩展。
•设计调强放射治疗（IMRT）计划时，需要确定和包含靶区。应考虑到胃充盈和呼吸运动变化的不确定性。
对于肺等结构，应注意接受低至中等剂量照射的肺体积以及接受高剂量照射的肺体积。应注意保留可能用于未来重建的未受累胃（即吻合部位）。
目标体积（一般原则）
•肿瘤总体积（GTV）应包括计划扫描及上述一般指南部分列出的其他治疗前诊断性检查所确定的原发肿瘤及受累区域的淋巴结。
• CTV可能包括显微镜病变风险区域。CTV指原发肿瘤加沿食管和心脏上下 3～4 cm 扩张和1 cm 放射状扩张。淋巴结 CTV定义为淋巴结总体积扩展 0.5～1.5 cm 。CTV还应包括覆盖选择性淋巴结区域，如腹腔轴；然而，此决定将取决于原发肿瘤在食管和食管胃结合部的位置。
• PTV应外扩 0.5～1 cm，还应考虑呼吸运动引起的不确定性。
•选择性治疗结带区取决于原发肿瘤在食管和食管胃结合部（EGJ）的位置。
▶颈部食管：考虑锁骨上淋巴结治疗和更高层次的颈淋巴结治疗，尤其是当淋巴结分期为N1或以上时。(https://www.daowen.com)
▶近1/3食管：考虑治疗食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结。
▶中1/3食管：考虑治疗食管旁淋巴结。
▶远端1/3食管和食管胃结合部：考虑食管旁、小曲淋巴结、脾淋巴结和腹腔轴淋巴结区。
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-G1OF 5
放射治疗原则（续）
正常组织耐受剂量限值
•治疗计划对于减少危险器官的不必要照射剂量至关重要。
•肺剂量可能需要特别注意，尤其是对于术前治疗的患者。人们认识到，根据临床情况，可能会适当地超过指南中剂量限制。
b 同时接受化疗的食管癌患者，肺剂量体积直方图（DVH）参数作为肺部并发症的预测指标应予以充分考虑，尽管目前尚未就最佳标准达成共识。应尽一切努力将肺容量和剂量保持在最低水平。治疗医师应该意识到，作为食管癌DVH 减少策略并不是导致肺部并发症的唯一危险因素。重要的考虑可能还包括治疗后手术计划、预处理肺功能和相关并发症。
放疗剂量
•手术前放疗：41.4～50.4 Gy（1.8～2.0 Gy/d）。
•手术后放疗：45～50.4 Gy（1.8～2.0 Gy/d）。
•根治性放疗：50～50.4 Gy（1.8～2.0 Gy/d）。
▶更高剂量适用于颈段食管肿瘤，尤其是在不计划手术的情况下。
支持治疗
•应避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。
•谨慎监测患者和积极支持治疗比治疗中断更可取。
•放疗过程中，应至少每周对患者进行1 次状态检查，并记录生命体征、体重和血细胞计数。
•适当时，应在预防基础上给予止吐药。必要时可给予抗酸剂、质子泵抑制剂和抗泻药。
•如果估计热量摄入＜ 1500 kcal/d，应考虑口服和（或）肠内营养。如有指征，可放置空肠营养管（J管）或鼻胃管，以确保热量摄入充足。在手术过程中，可以放置 J管作为术后营养支持治疗。
•化疗和早期恢复过程中，给予充分肠内和（或）静脉补液。
NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 — March 14, 2019 ESOPH-G 3, 4 OF 5