9.3 胃癌内镜分期和治疗原则
内镜分期和治疗原则
胃镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和姑息的重要手段。尽管某些内镜检查程序可以在无麻醉下进行，但多数由内镜检查者或协助护士进行镇静和深度麻醉（监测麻醉护理）下进行。内镜检查中有吸入危险者可能需要全身麻醉。
诊断
•诊断和监测内镜的目的是确定肿瘤病变的存在和位置，并对任何可疑病变活检。内镜检查可解决这两个问题。应仔细记录肿瘤在胃（贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门）的位置以及近端肿瘤相对于食管胃结合部（EGJ）的位置，以便计划治疗和随访检查。
•应使用标准尺寸的内镜钳行多点（6～8）活检，以提供足够尺寸的材料用于组织学检查，尤其是在溃疡病变情况下。较大活检钳可提高标本量。
•内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）可用于评估小病变。≤2 cm的局灶性结节，可安全进行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）以提供更大标本，病理科医生可更好评估，从而提供关于分化程度、淋巴血管侵犯（LVI）的存在以及浸润深度的更大信息，从而提供准确的T 分期。此种切除活检具有治疗潜力。
•制片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺少说服力，但在活检无法诊断的情况下可用于确认是否存在癌症。
分期
•治疗前内镜超声（EUS）对胃癌初始临床分期至关重要。仔细观察超声图像可提供肿瘤浸润深度（T 分期）、异常或肿大淋巴结可能携带癌证据（N 评估），偶尔也有远处扩散迹象，如周围器官病变（M 分期）或存在腹水。对于正在考虑进行内镜切除（EMR或ESD）的患者尤其重要。
•胃壁层低回声区（暗区）扩张可确定肿瘤部位，正常胃壁分层模式逐渐消失，对应更大肿瘤浸润深度与更高T分期相关。第 1～3 层暗区与浅层和深层黏膜及黏膜下浸润相关，为 T1病变。第 1～4 层暗区对应浸润固有肌层，为 T2病变。超出固有肌层的扩张导致外缘不规则并侵入浆膜下，为 T3病变。目前认为辨识浆膜的亮线消失是pT4a，肿瘤扩展到周围器官如肝脏、胰腺和脾是pT4b病变。
•超声内镜很容易发现胃周淋巴结，胃周围肿大、低回声（暗）、均匀、边界清楚的圆形结构与恶性或炎性淋巴结存在有关。这种诊断的准确性随着特征结合而显著提高，也可以通过细针抽吸活检（FNA）进行细胞学评估证实。如果可以在不穿过原发肿瘤或主要血管区域情况下如可影响治疗决策，应该对可疑淋巴结实施细针抽吸活检（FNA）。此外，应尝试确定是否存在腹水，应考虑使用 FNA 排除腹膜转移性病变。
NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 1.2019 — March 14,2019 GAST-A1OF 3(https://www.daowen.com)
内镜分期和治疗原则（续）
治疗
•早期胃癌，病变直径≤2 cm、组织病理学显示分化良好或中等良好、不穿透浅表黏膜下层、不显示淋巴血管侵犯（LVI）、边缘清楚和深缘清楚者，适合内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。在早期胃癌小病灶治疗方面，ESD整体切除小病灶，比EMR更有效，但需要更好的技术和仪器，并有穿孔等并发症风险。
•日本胃癌指南建议，直径≤2 cm 且无相关溃疡形成的早期胃癌病变，应考虑使用EMR或ESD。
•胃癌分化较差、有淋巴血管侵犯（LVI）证据、侵入深层黏膜下、侧缘或深缘阳性、淋巴结转移者，不适合EMR或ESD，应考虑胃切除术和淋巴结切除术。
•化疗或放疗后进行内镜超声（EUS）检查，不能准确判断病变治疗后分期。同样，化疗或放疗后进行的活检可能无法准确诊断残余病变存在，但仍可提供有用信息。
•内镜下肿瘤消融术可用于短期控制出血。内镜下插入可膨胀金属支架，对于长期缓解食管胃结合部（EGJ）或胃出口肿瘤梗阻有效，外科胃空肠造口术对于长期存活者可能更有效。
•通过内镜或放射学引导下放置胃造瘘喂养管或空肠造口喂养管以缓解长期厌食、吞咽困难或营养不良。
治疗后监测
•胃癌确定治疗后内镜监测，需仔细注意黏膜表面细微变化，以及对任何可见异常进行多点（4～6）活检。狭窄处应活检以排除肿瘤原因。与内镜结合的内镜超声检查对复发性病变有很高的敏感性。如果发现可疑淋巴结或壁增厚区域，应进行超声引导下细针抽吸活检（FNA）。
NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 1.2019 — March 14, 2019 GAST-A 2 OF 3