9.5 胃癌手术原则
手术原则
N 分类判定
•通过CT扫描（胸部、腹部和盆腔）±内镜超声（EUS）（如果CT未发现转移性病变）确定病变程度。
•未经术前治疗考虑手术切除者，腹腔镜检查有助于检测术前影像中cT3和（或）cN+者的影像学隐性转移病变。如果腹腔镜细胞学检查作为单独程序，应行腹膜冲洗。
•接受术前治疗者，应考虑基础腹腔镜检查和腹膜冲洗。
•腹膜细胞学检查阳性（在无可见腹膜植入物情况下进行）与不良预后相关，定义为 pM1病变。
Siewert分类
•所有累及食管胃结合部（EGJ）的腺癌患者应评估Siewert肿瘤类型。
▶ SiewertⅠ型：下食管腺癌（常与巴雷特食管有关），中心位于食管胃结合部解剖上方1～5 cm。
▶ SiewertⅡ型：食管胃结合部真性贲门癌，肿瘤中心位于食管胃结合部上1 cm和下2 cm之间。
▶ SiewertⅢ型：食管胃结合部下2～5 cm的贲门下癌，从下方侵入食管胃结合部和食管下部。
• SiewertⅠ型和Ⅱ型的治疗如NCCN食管癌及食管胃结合部癌指南所述。
•认为 SiewertⅢ型病变是胃癌，应按照NCCN胃癌指南治疗。某些情况下，需要额外切除食管以获得足够切缘。
不可切除性治愈标准
•局部晚期。
▶影像学检查高度可疑或活检证实肠系膜根部或主动脉旁淋巴结病变浸润。
▶侵入或包裹主要血管结构（脾血管除外）。
•远处转移或腹膜播散（包括腹膜细胞学检查阳性）。
可切除性肿瘤(https://www.daowen.com)
•局限于黏膜的Tis或T1 肿瘤（T1a）是内镜下黏膜切除术（EMR）候选者（在有经验的诊疗中心）。
• T1b～T3：充分胃切除术以获得阴性显微镜切缘（通常距肿瘤≥4 cm）。
▶胃远端切除术。
▶胃次全切除术。
▶全胃切除术。
• T4 肿瘤需要切除累及的结构。
•胃切除应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和沿腹腔轴命名血管的淋巴结（D2），检查目标至少15个或更多淋巴结。
▶ D1和D2淋巴结清扫定义。
▷ D1清扫包括胃切除术和大网膜、小网膜切除术（包括沿贲门左右、沿胃大弯及胃小弯，沿胃右动脉幽门上和幽门下区分布的淋巴结）。
▷ D2清扫是 D1加沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。
•不需要常规或预防性脾切除术，累及脾者可行脾切除。
•考虑选定患者放置喂养管（特别是可能需要术后化疗者）。
姑息性治疗操作
•不可治愈患者可实施保留性胃切除以缓解症状（如梗阻或无法控制的出血）。
•不需要清扫淋巴结。
•胃出口梗阻、适合手术且预后合理者，胃空肠造口术（开放式或腹腔镜）比腔内支架置入术更可取。
•考虑胃造口术和（或）喂养管。
NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 1.2019 — March 14, 2019 GAST-C1OF 2