9.8 胃癌放射治疗原则
放射治疗原则
一般原则
•治疗建议应在肿瘤外科医生、肿瘤放射科医生、肿瘤内科医生、放射科医生、消化内科医生和病理科医生等多学科团队联合会诊和（或）讨论后提出。
•多学科团队应审查CT扫描、内镜超声、内镜检查报告和FDG-PET或FDG-PET/CT扫描（如有）报告。模拟前需确定治疗剂量和放射野边界。
•应使用治疗前诊断研究的所有可用信息确定目标体积。
•通常，SiewertⅠ型和Ⅱ型肿瘤应按食管癌和食管胃结合部癌的放疗指南治疗。根据临床指征，SiewertⅢ型肿瘤可通过食管癌和食管胃结合部癌或胃癌的放疗指南进行更适当治疗。这些建议可根据肿瘤的位置修改。
•图像引导适用于增强临床靶区定位。
模拟和治疗计划
•采用 CT 模拟和适形治疗计划。调强放射治疗（IMRT）可用于临床环境中，需要减少对危险器官（如心、肺、肝、肾、小肠）的剂量，不能通过三维技术实现。
•进行模拟和治疗前，应指导患者避免在 3 小时内摄入大量食物。在临床适用时，静脉注射和（或）口服 CT 模拟造影剂可用于帮助定位目标。
•强烈建议使用固定装置以再现日常设置。
•最好取仰卧位治疗患者，此种设置通常更稳定和可重复。
• 4D-CT 计划或其他运动管理可在选择器官呼吸运动可能很重要的情况下适当使用。
•设计调强放射治疗（IMRT）计划时，需要仔细确定和包含靶区。应考虑胃充盈和呼吸运动变化的不确定性。
目标体积（一般原则）
•手术前
▶应使用治疗前诊断研究（内镜超声、食管胃十二指肠镜、FDG-PET和CT扫描）识别肿瘤和相关淋巴结组。
▶特定淋巴结位置发生淋巴结转移的相对风险取决于原发肿瘤的起源位置和其他因素，包括胃壁浸润宽度和深度。可根据临床情况和毒性风险调整覆盖区域的淋巴结放疗野。
•手术后(https://www.daowen.com)
▶治疗前诊断研究（内镜超声、食管胃十二指肠镜、FDG-PET和CT扫描）和夹片放置应用于识别肿瘤/胃床、吻合口或残端以及相关的淋巴结组。
▶残胃的治疗应取决于看似正常组织的发病率和残胃局部复发预期风险之间的平衡。特定的淋巴结位置发生淋巴结转移的相对风险取决于原发肿瘤的起源位置和其他因素，包括胃壁浸润的宽度和深度。
▶可根据临床情况和毒性风险调整覆盖区域的淋巴结放疗野。
NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 1.2019 — March 14, 2019 GAST-G 1, 2 OF 5
放射治疗原则（续）
近端1/3/胃底/贲门/食管胃结合部原发
•胃近端或食管胃结合部病变，应包括食管远端边缘3～5 cm和有危险的淋巴结区。有危险的淋巴结区域包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。
中1/3/胃体原发
•有危险的淋巴结区域包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。
远端1/3/胃窦/幽门原发
•如果肉眼可见的肿瘤延伸至胃十二指肠结合部，应包括十二指肠或十二指肠残端 3～5 cm边缘。有危险的淋巴结区域包括：胃周、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。
正常组织耐受剂量限值
•治疗计划对于减少危险器官不必要的剂量至关重要。
•人们认识到，根据临床情况，可能会适当超过这些剂量限制。
放疗剂量
• 45～50.4 Gy（1.8 Gy/d）。
NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 1.2019 — March 14, 2019 GAST-G 2, 3 OF 5