13.7 肝细胞癌局部治疗原则
局部治疗原则
I.总则
•所有肝癌患者应评估潜在治疗方法（切除、移植、微创、消融策略）。不适合外科治疗者应考虑局部治疗，或作为合适治疗策略的一部分。大体上分为消融、动脉导向和放射治疗。
Ⅱ.治疗信息
A.消融（射频、冷冻消融、经皮酒精注射、微波）
•所有肿瘤均适于消融，热消融可治疗正常组织边缘。经皮乙醇注射后不留边缘。
•肿瘤应位于经皮/腹腔镜/开放消融可达到的位置。
•消融大血管、大胆管、横膈和其他腹腔器官附近的病变时应小心。
•单用消融治疗≤3 cm的肿瘤有效。优选合适部位小肿瘤患者，消融是多学科回顾的决定性治疗。动脉导向或动脉导向联合部位可及的消融，3～5 cm病变可延长生存期。
•不可切除/不适合手术的＞5 cm病变，应考虑动脉导向或全身治疗。索拉非尼不应用于消融后的辅助治疗。
B.动脉导向治疗
•所有肿瘤的动脉血供孤立，无论位置如何，均可行动脉导向治疗，不需要过度非靶向治疗。
•动脉定向治疗包括平和经动脉栓塞（TAE）、化疗栓塞［经动脉化疗栓塞（TACE）和TACE加药物洗脱珠（DEB-T-ACE）］和放射性栓塞（RE）加钇-90微球。
•胆红素＞3 mg/dL者，除非可进行分段治疗，否则所有动脉导向治疗均相对禁忌。胆红素＞2 mg/dL者，含有钇-90微球的放射性栓塞增加放射性肝病的风险。
•高度选择的门静脉肿瘤有限侵犯者，行动脉导向治疗尚安全。
•栓塞的血管造影终点可由治疗医师选择。
•如果有证据表明局部治疗不能有效控制残余/复发肿瘤，动脉导向治疗后胆红素恢复到基线水平、肝功能正常者，适合索拉非尼治疗。索拉非尼联合动脉导向2项随机试验的安全性和有效性无显著受益；其他Ⅲ期随机试验在进行中。(https://www.daowen.com)
C.放射治疗
•治疗方式：
▶外照射放疗（EBRT）是不可切除病变者的治疗选择，或因合并疾病而医学上不能手术者。
▶所有肿瘤，无论位置如何，均可以接受放射治疗［三维适形放射治疗、调强放射治疗（IMRT）或立体定向放射治疗（SBRT）］。在使用EBRT、IMRT和SBRT时，强烈建议采用图像引导放射治疗，以提高治疗精度并降低治疗相关毒性。
▶光子或质子低分割照射是肝内肿瘤可接受的选择，尽管建议在有经验的中心治疗。
▶立体定向放射治疗（SBRT）是光子低分割EBRT先进技术，可提供大剂量辐射。
▶越来越多的证据表明SBRT在肝细胞癌患者治疗中的作用。消融/栓塞技术治疗失败或禁忌时，SBRT可作为替代方案。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019—December 17, 2018 HCC-E1OF 3
局部治疗原则（续）
C.放射治疗（续）
▶立体定向放射治疗（SBRT）（1～5级）常用于1～3个肿瘤的患者。如有足够未受累肝脏及肝脏的抗辐射能力尚可，SBRT可用于更大或更广泛的病变。不应有肝外病变或应很小，并在综合治疗计划中予以解决。肝细胞癌放射治疗的大部分数据来自Child-Pugh A型肝病患者；安全性数据仅限于 Child-Pugh B型或肝功能较差患者。Child-Pugh B型肝硬化者可获得到安全治疗，但需调整剂量和严格的剂量限制依从性。Child-Pugh C型肝硬化肝细胞癌者的放射治疗安全性尚未确定，因此不太可能进行临床试验。
▶质子束疗法（PBT）在特定情况下可能适用。
▶姑息性外照射放疗（EBRT）适用于症状控制和（或）预防肝细胞癌转移性病变（如骨或脑）的并发症。
•剂量：
▶根据正常器官限制和潜在肝功的能力，立体定向放射治疗（SBRT）的剂量通常为30～50 Gy，3～5分割如有临床指征，也可使用＞5部分的低分割时间表。
NCCN Guidelines Hepatobiliary Cancers Version 1.2019 — December 17，2018 HCC-E 2 OF 3