14.9 胰腺腺癌放射治疗原则
放射治疗原则
一般原则
•胰腺癌患者最好由多学科团队管理。
•尽管在某些机构，尤其是计划进行新辅助化疗时，腹腔镜在放疗前的评估作用仍存在争议。
•放疗开始前，通过现代腹部增强CT（3D-CT）和（或）MRI（胰腺薄切面）确定分期。
•考虑放疗开始前通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）置入支架。
•如果在内镜下观察到直接侵犯肠或胃，应避免立体定向放射治疗（SBRT）。
•胰腺癌患者的放疗建议通常根据 5 种临床情况：
①可切除/边缘性可切除（新辅助治疗）
②可切除（辅助治疗）
③局部晚期（决定性）
④姑息性（非转移或转移）
⑤复发
•以上情况下，提供放疗的目的是对杀伤血管边缘，提高边缘阴性切除的可能性，和（或）提供足够的局部控制，以防止或延迟局部病变进展，同时将暴露于周围风险器官（OAR）的辐射风险降至最低。辐射也可用于减轻局部进展或复发患者的疼痛和出血或缓解阻塞症状。
治疗计划：放射治疗
模拟
•局限性、完整性胰腺癌（可切除、边缘性和局部晚期），放置1～5（最好≥3）个金基准标记物对靶向治疗有用。最好在超声内镜下将基准标记物直接放入肿瘤和（或）肿瘤周围。支架有助于定位，但是，支架可以移位，因此不如基准标记物可靠。
•患者仰卧，手臂向上放在阿尔法摇篮或为每位患者定制的等效固定装置中。模拟扫描范围应包括约 T4/T5至L5/S1（上腹）。
• CT模拟（2～3 mm切片）应进行静脉（假设肾功能正常）和口服造影剂。多相静脉注射造影剂有助于病变描述。对比过敏患者可于术前服用类固醇和抗组胺药。如果禁止术前用药，可使用MRI（最好是在类似治疗位置）或最近的诊断扫描进行治疗计划（如果可用）。
•如果患者接受口服造影剂，考虑每天治疗前给予相同体积水，以模拟解剖结构。一些放射肿瘤学家不喜欢在模拟和空腹治疗时使用口服造影剂。
运动管理
•应考虑呼吸运动以确定内部目标体积（ITV），可通过4D-CT扫描完成。
•使用呼吸门控或屏气、呼吸追踪或腹部按压进行运动管理可用于减少头尾肿瘤/基准标记物的运动，通常从11～22 mm峰值减少到≤5 mm。
•使用呼吸门控或呼吸追踪需要实时锥束CT、荧光透视或kV成像设置，并在治疗期间确认基准位置。
•采用屏气/门控技术的三维适形放射治疗（3D-CRT）、调强放射治疗（IMRT）和立体定向放射治疗（SBRT）可提高规划目标体积（PTV）覆盖率，降低危险器官剂量。
NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2019 — November 8, 2018 PANC-G 1, 2 OF 7
治疗计划：放射治疗（续）
剂量和分割
•必须评估计划目标体积和十二指肠、胃、肝、肾、脊髓和肠等重要器官的剂量-体积直方图（DVH）。正常组织剂量体积建议（见下文）。目前尚无确定的立体定向放射治疗的剂量限制，但正在研究。
•虽然这些限制是经验性，但它们根据每部分的剂量、总剂量和病变状态（辅助与不可切除）而有所不同。研究表明，辐射的耐受性在很大程度上取决于计划目标体积大小/选择性淋巴结照射（ENI）、同时进行的系统/靶向治疗类型以及是否使用适形（3D-CRT、IMRT、SBRT）和常规照射。
根据治疗设置建议
可切除/边缘性可切除（新辅助治疗）
•数据仅限于支持可切除或边缘性可切除胰腺癌的特定新辅助治疗方案；数据表明，新辅助治疗方案中的放疗可能会增加边缘阴性切除的可能性。有时建议患者在放疗前接受≥2～6个周期的新辅助化疗。
•对于可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。
•在新辅助化疗后，随后化疗有时是选择性。
•放射治疗剂量：
▶放化疗中的放射治疗剂量：
36 Gy、2.4 Gy 分割至 45～54 Gy、1.8～2.0 Gy 分割（临床试验剂量可高于 54 Gy）。
•可切除的病例，放疗后数周内切除可为合理。然而，对于边缘性可切除的病例，最好于放疗后4～8周切除，以降低分期和边缘清除。放疗后8周以上可进行手术切除；然而，辐射诱导的纤维化可能增加切除难度。
•治疗计划：(https://www.daowen.com)
▶选择性淋巴结照射（ENI）对于可切除/边缘性可切除/局部晚期病变有争议。如果进行选择性淋巴结照射，患者在使用传统分割方案时应同时接受氟尿嘧啶为基础化疗或减少剂量的吉西他滨。
已切除（辅助治疗）
•建议辅助治疗使用化疗；临床研究中正在评估辐射的作用。
•切除术后，患者可能因具有高局部复发风险［即切除边缘和（或）淋巴结阳性］的特征而接受辅助放疗。
•如果既往无新辅助治疗，切除后无复发或转移病变迹象，则放疗包括在以下辅助治疗方案：
▶辅助化疗后给予放化疗±后续化疗（见化疗原则）。
•放疗剂量：
▶对于放化疗，化疗剂量通常为45～46 Gy、1.8～2.0 Gy分割至肿瘤床、手术吻合口（如果临床适用，可省略空肠造口和胃空肠造口）和邻近淋巴结群，之后可再增加 5～9 Gy 至肿瘤床。必须注意肠道和胃的剂量。应避免或仅在临床试验中使用高于 54 Gy的升级剂量。
•治疗计划：
▶术前CT 扫描和放置手术夹用于确定肿瘤床，最好是在外科医生帮助下进行。
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根据治疗设置建议（续）
局部晚期（决定性治疗）
•对于局部晚期胰腺癌，放疗的目标是预防或延迟局部进展，进展可导致疼痛和（或）局部梗阻症状。
•数据仅限于支持局部晚期病变的特定放疗建议，选项包括：
▶非联合化疗候选患者选择放化疗或立体定向放射治疗。
▶部分患者接受诱导化疗，随后接受放化疗或立体定向放射治疗（局部晚期，无全身转移）。
•放疗剂量：
▶对于放化疗，放疗剂量一般为45～54 Gy，1.8～2.0 Gy 分割。临床试验可考虑高于 54 Gy的剂量。
▶支持立体定向放射治疗的特定放疗剂量的数据有限；最好作为临床试验的一部分或在经验丰富的大容量中心使用。已报告3组（总剂量30～45 Gy）或5组（总剂量25～45 Gy）的立体定向放射治疗剂量。但是，使用更高剂量时必须小心，并且必须遵守正常组织损伤。
复发性胰腺癌（胰腺床）
•数据仅限于支持局部复发性胰腺癌的特定放疗建议；复发性不可切除病变者的选择可包括：
▶诱导化疗后进行放化疗或立体定向放射治疗（如果之前未做）（见化疗原则）。
▶立体定向放射治疗可用于孤立性局部复发患者，要考虑正常器官耐受性。
•放疗剂量：
▶对于放化疗，放疗剂量一般为45～54 Gy，1.8～2.0 Gy分割。临床试验可考虑高于54 Gy的剂量。
姑息性放疗（非转移或转移）
•姑息性放疗的目的是减轻非转移性或转移性病变患者的疼痛、出血和（或）改善局部梗阻症状。
▶非转移病变：姑息性放疗可用于老年和（或）因体能不佳或合并疾病而不接受最终治疗者。
▶转移性病变：
▷转移部位引起疼痛（如骨性）可通过短期放疗缓解。
▷转移性病变患者需要缓解局部梗阻、止痛治疗难以缓解的疼痛或出血，仅对原发性肿瘤加小范围放疗属合理治疗。
•对于患有严重肿瘤相关腹痛者，如果尚未作为主要治疗，可考虑姑息性放疗或不使用化疗。
•放疗剂量：
▶姑息性放疗剂量为30 Gy，10分割，具体剂量和分割应考虑转移性病变的负担、正常组织耐受性和预期生存率。
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放射治疗原则
放化疗常规分割正常组织剂量体积建议
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