14.7 胰腺癌病理分析：标本定位、组织切片和报告
病理分析：标本定位、组织切片和报告
胰腺标本病理分析的主要目的是通过评估肿瘤的类型、等级、大小和程度确定肿瘤的病理分期。
惠普尔（Whipple）样本
•样本定位：
▶标本定位和染色涉及病理学家和外科医生，将有助于确保准确评估肿瘤的大小和范围。外科医生和病理学家之间应直接沟通，以便正确定位和识别边缘，或者外科医生应使用明确理解和记录的方法（如写在病理申请单上）识别重要边缘；如肠系膜上静脉（SMV）和肠系膜上动脉（SMA）的远端和近端边缘以及应标记胆管边缘。
•切缘：
▶切缘定义和术语的一致性对准确报告至关重要。
▷肠系膜上动脉（SMA）（腹膜后/钩状）切缘：最重要的切缘是 SMA 近端 3～4 cm 直接相邻的软组织。此切缘通常称为“腹膜后切缘”或“后切缘”，也称为“钩突切缘”或“肠系膜切缘”。最近此切缘称为“肠系膜上动脉（SMA）切缘”，与样本上的位置相关。
此切缘的放射状而非正面部分将更清楚地显示肿瘤接近此边缘的距离。
触诊标本的简单步骤有助于指导病理学家沿着 SMA切缘找到最佳取样点。
▷后切缘：此缘来自胰头后部尾端，与钩状缘合并，似乎被松散结缔组织覆盖。
此切缘的放射状而非正面部分将更清楚地显示是否与肿瘤有关。
有些情况下，该切缘可以包括在与肠系膜动脉部分相同的部分中。
▷门静脉槽切缘：这是胰头后部内侧表面的光滑槽，位于门静脉上方。
此切缘的放射状部分而非正面部分将更清楚地显示是否与肿瘤有关，并提供肿瘤与切缘的距离。
对于后切缘，某些情况下该切缘可包括在与肠系膜上动脉（SMA）切缘相同的部分中。
▷门静脉切缘：如果在手术标本中加入整块部分或完全静脉切除术，则应单独标记。
近端和远端静脉切缘应分别作为近端门静脉切缘和远端门静脉切缘提交。
还应提交记录肿瘤侵入静脉壁的切片。
如果可行，此部分应显示肿瘤浸润深度完整的静脉壁厚度，这已证明有预后价值。
▷胰颈（横切）切缘：为横切胰颈的端面截面。
该部为真正的切缘朝下，以便块中的初始部分代表真正手术切缘。
▷胆管切缘：为胆管末端正面部分。
从未打开的管道中取出部分，使真正切缘朝下，以便块中的初始部分代表真正手术切缘。
▶惠普尔标本中分析的其他切缘包括近端和远端肠内切缘（表面部分）和前表面（代表最近）。前表面不是真正切缘，此表面呈阳性时，识别和报告可能预示局部复发的风险，因此在所有情况下都应报告。
▶总的来说，胰腺组织表面构成环切边缘。用不同颜色指定不同的特定切缘可在显微镜下识别。
NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2019 — November 8, 2018 PANC-E1OF 4
病理分析：标本定位、组织切片和报告（续）
•组织切片：(https://www.daowen.com)
▶组织切片方法由肿瘤独特特征决定，但也受机构偏好、专业知识和经验的影响。选项包括轴向、双向或多向切片和垂直切片。该领域有些专家将胰腺沿放置在胆管和胰管中的探针进行2 等分，然后沿胰腺每一半进行连续切片。
▶轴向切片提供肿瘤中心相对于壶腹、胆管、十二指肠和胰腺以及上述所有胰腺环周组织切缘的总体评估。
▶尚无正确的方法来解剖惠普尔标本。
解剖最重要的方面是清晰和准确的切缘评估。
▶目前尚不清楚胰腺癌切除标本中什么构成足够的切缘。
这一标准化定义将使患者在手术摘除后更好地分层为辅助治疗方案。
例如，如果小于1mm的清除率与不可接受的局部复发率高有关，那么术前未接受放疗（RT）可能需要考虑。
上述所有切缘的肿瘤清除率应以mm为单位报告，以便将来对这些重要数据进行分析。
▶标本整块切除的附着器官不仅需要连续切片评估直接延伸，还需要评估转移性沉积物。需要显示器官直接侵入和（或）单独转移沉积的切片。
远端胰腺切除术
•侧切除术评估胰周软组织切缘和胰颈。尚应记录脾血管受累情况。确定脾的受累情况非常重要，因为直接肿瘤侵犯构成pT3病理分期。
•切缘定义如下：
▶近端胰腺（横切）切缘：沿横切平面的胰腺体全平面部分。
应将该部分放入盒中，使真正的切缘朝下，以便块中的初始部分代表真正的手术切缘。可能需要多个块。
▶前（头侧）胰周（外周）表面：此表面显示肿瘤与前或头侧周围软组织之间的关系，如果明显阳性，则可作为代表。
几个这样的切片应放在离肿瘤最近的地方，以记录肿瘤没有受累；确切的数目取决于大体受累的模糊程度。
▶后（尾端）胰周（外周）切缘：此切缘显示肿瘤与后或尾端周围软组织之间的关系，如果大体呈阳性，则具有代表性。
几个这样的切片应该放在离肿瘤最近的地方，以记录肿瘤没有受累；确切的数目取决于大体受累的模糊程度。
NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2019 — November 8, 2018 PANC-E 2 OF 4
病理分析：标本定位、组织切片和报告（续）
• NCCN胰腺癌小组的病理学概要报告目前来自美国病理学家学会（CAP）。本文包含的建议来自CAP胰腺癌样本建议的简要最低限度分析。除标准TNM分期外，还包括其他变量，这些变量对该病的发展具有预后意义。
•病理学家应评估和报告治疗效果，因为肿瘤存活率可能影响术后治疗方案。有关病理分析的更多信息，请参阅胰腺癌的CAP癌症协议模板（Branton P等：胰腺外分泌癌患者标本检测方案美国病理学家学院癌症协议模板；2016年）。
标本类型
•肿瘤大小（从肿瘤最大尺寸仔细测量获得，单位：cm）
•组织级别 ［G（x-4）］
•原发肿瘤侵犯范围 ［T（x-4）］
•区域淋巴结 ［N（x-1）］
▶ 恢复的淋巴结
▶ 受侵犯的淋巴结
•转移 ［M（0-1）］
•切缘：（应确定侵犯程度，以mm测量手术清扫）
▶惠普尔切除术
▷肠系膜上动脉（腹膜后/钩突）切缘
▷后切缘
▷门静脉沟切缘
▷胰颈（横断）切缘
▷胆管切缘
▷肠切缘
▷前面
▶远端胰腺切除术
▷近端胰腺（横断）切缘
▷胰周（外周）前表面（头侧）（可选）
▷胰周（外周）后缘（尾侧）
•淋巴管（小血管）侵犯（L）
•血管（大血管）侵犯（V）
•周围侵犯（P）
•其他病理表现
▶胰腺上皮内肿瘤
NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2019 — November 8, 2018 PANC-E 3 OF 4