14.6 胰腺癌外科技术原则
外科技术原则
胰腺癌的手术目标包括原发肿瘤和局部淋巴结的肿瘤切除。术中仔细分期应排除腹膜、肝和远处淋巴结转移，只有在无远处病变的情况下才应切除原发肿瘤。应有效进行手术，优化生活质量和减少成本。所需外科手术是基于原发肿瘤的位置和与血管的关系。因此，胰腺CT 对术前计划至关重要。
考虑胰腺颈和胆管的冰冻切片分析。为避免烧灼伪影干扰冰冻切片，应取离切片边缘约 5 mm的冰冻切片评估胰颈和胆管。如果肿瘤位于边缘 5 mm以内，考虑进一步切除胰腺和胆管，以确保至少 5 mm 间隙。
胰头癌和钩状癌，行胰十二指肠切除术（惠普尔手术）。
胰体和尾部癌，采用整体脾切除术行远端胰腺切除。
胰十二指肠切除术（惠普尔技术Whipple technique）
胰腺癌手术摘除的目标是实现 R0切除，因为边缘阳性标本与长期生存率低相关。
实现阴性切缘解剖，在切除过程中必须对病变做细致的血管周围解剖，认识需要血管切除和（或）重建，以及胰腺外器官切除的潜在需要。当然，癌生物学可能不允许 R0切除，即使是最细致的手术。
•胰头病变内侧解剖最好通过从钩突过程中完全调动门静脉和肠系膜上静脉（假设没有肿瘤浸润证据）。肠系膜上静脉侧、后和前边缘骨化，直至外膜水平，将最大限度地增加未弯曲的径向切缘。(https://www.daowen.com)
•术前影像学未发现明显静脉阻塞者，可能需要行侧静脉缝合或完全门静脉或肠系膜上静脉切除和重建以实现R0切除，但通常直到分离胰颈才知道。门静脉侧壁癌栓并不少见，如果可能，需仔细解剖才能将静脉从胰头中分离出来。常不能确定肿瘤浸润静脉壁是否能与肿瘤相关粘连分离。如果怀疑肿瘤浸润，数据支持部分或完全切除静脉的积极方法。
•动脉切除虽然需要很明显的数据，但在非常选择的人群中明智地利用这一技术似乎合理。
远端胰腺切除加整体脾切除术
左侧切除的目标与胰十二指肠切除相似，由于肿瘤很难发现，故多数在晚期才发现。
临床建议行肾上腺前剥离平面或左肾上腺整体切除，剥离平面位于杰罗塔（Gerota）筋膜后。
• 40%的患者，远端胰腺 R0切除超过单纯脾切除。
•与惠普尔手术类似，如果肿瘤完全清除，应进行侧静脉缝合、静脉切除和重建，并解剖至腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）外膜水平。
•腺癌不指示保存脾脏。
胰腺颈部病变处理
胰腺颈部腺癌尤其难以治疗。
胰腺颈癌位于肠系膜上血管和门静脉前。
根据受累程度，可能需要进行延伸至肠系膜上静脉左侧的胰十二指肠切除术（延伸的胰十二指肠切除术）、延伸至肠系膜上静脉右侧的远端胰切除术（延伸的远端胰切除术）或整体胰切除术以获得 R0切除。
手术前通常无法确定确切的受累程度；因此，需要做复杂的术中决定，外科医生必须对此做出预测。
胰腺颈癌手术的复杂性是由肠系膜上静脉/门静脉（SMV/PV）的频繁参与造成的。
对胰腺颈部肿瘤进行手术的外科医生必须预见肠系膜上静脉/门静脉（SMV/PV）可能的参与，并做好应对准备。
NCCN Guidelines Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2019 — November 8，2018 PANC-D 1, 2 OF 2