16.9 浸润性膀胱癌放射管理原则
浸润性病变放射管理原则
膀胱癌
除非另有说明，每天剂量为 1.8～2.0 Gy 分割。
•在安全可行情况下，最大经尿道肿瘤切除后单独进行放射治疗（RT）或同时进行放化疗。
•模拟和治疗首选排空膀胱以便每日重复（图像引导可接受膀胱充盈）。
•使用多场高能直线加速器光束。
•浸润性肿瘤，考虑在节段性膀胱切除前进行低剂量术前放疗（2B类）。
•同时放化疗或单独放疗对无肾积水和无肌肉浸润肿瘤的广泛原位癌患者最为成功。
• Ta、T1或Tis期患者，单用外照射放疗（EBRT）不合适。复发性Ta～T1患者，通常是在卡介苗治疗后，无广泛原位癌，不适合膀胱切除，同时放化疗是根治性膀胱切除术的潜在替代治疗方案，根治性膀胱切除术是NCCN指南的标准治疗方法。
•以39.6～50.4 Gy采用常规或加速超分割法，进行有或无盆腔淋巴结的全膀胱放射治疗。对淋巴结的选择，应考虑到患者的合并疾病和对邻近关键结构的毒性风险。然后将整个或部分膀胱提升至60～66 Gy。对于淋巴结阳性病变，根据临床情况，考虑将严重受累的淋巴结增加到不违反剂量-体积直方图（DVH）参数的最高可达到剂量。合理替代传统分割方法包括将整个膀胱提高到55 Gy，20分割，或者同时对严重病变部位整体提升。
•只照射膀胱或膀胱肿瘤增强时，考虑每日图像引导。
•建议同时放化疗以增加肿瘤细胞毒性，与单纯放疗相比，可在不显著增加毒性的情况下进行。同时使用5-FU和丝裂霉素C或低剂量吉西他滨可替代低或中度肾功能患者的顺铂治疗方案。此种治疗最好由专门多学科团队进行。
•同时进行放化疗或单独放疗是不能手术的转移性病变患者的有效治疗。
•对转移性膀胱癌或复发性盆腔肿瘤姑息性放疗时，应考虑放射联合放射增敏化疗。化疗不应与大剂量（每分割＞3 Gy）姑息性辐射同时使用。
•治疗范围应包括整个膀胱和所有严重病变部位加或减未受影响的局部淋巴结。局部淋巴结包括腹下淋巴结、闭孔淋巴结、髂内外淋巴结、膀胱周淋巴结、骶淋巴结和骶前淋巴结。(https://www.daowen.com)
•对于pT3/pT4，pN0～N2尿路上皮（纯尿路上皮或原发性尿路上皮与其他亚型混合）膀胱癌患者，在用回肠导管进行根治性膀胱切除术后，考虑术后辅助盆腔放疗。根据切除时病理结果，治疗范围应包括存在残留显微镜病变风险区域，包括膀胱切除床和盆腔淋巴结，剂量范围为45～50.4 Gy。根据正常组织限制条件，累及切除边缘和淋巴结延伸区域可增加到54～60 Gy。
•全剂量放疗后肿瘤状态评估：2～3个月后，胸部/腹部/骨盆CT造影，对比度±骨扫描。膀胱镜检查和活检也推荐为全剂量化疗后随访。
•高度选择 T4b 肿瘤病例可考虑术中放疗。
NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 1.2019 — December 20, 2018 BL-H1OF 3
浸润性病变放射管理原则（续）
尿道癌
除非另有说明，每天剂量为 1.8～2.0 Gy 分割。
•数据支持对尿路上皮癌和尿道鳞状细胞癌使用放射治疗（病例系列和治疗其他病变部位肿瘤的经验）；对尿道腺癌也可考虑放射治疗。
•决定性放射治疗（保留器官）：
▶ cT2，cN0：
▷ 66～70 Gy的外射线输送至严重病变，边缘覆盖潜在微观扩散区域。同时治疗膀胱癌的化疗方案可增加肿瘤细胞毒性。
▷强烈考虑区域性淋巴结池的预防性放射治疗（女性和男性远端肿瘤的腹股沟和低位盆腔淋巴结；
男性近端肿瘤的盆腔淋巴结）。
▶ cT3～T4，或淋巴结阳性：
▷ 45～50.4 Gy 外照射输送至严重病变，边缘覆盖微观扩散区域和区域性淋巴结池（女性和男性远端肿瘤的腹股沟和低位盆腔淋巴结；男性近端肿瘤的盆腔淋巴结）。如果可行，将原发性病变总量增加到 66～70 Gy，将淋巴结病变总量增加到 54～66 Gy。严重淋巴结病变的剂量可能会限制在正常组织剂量限制之外。应同时进行化疗以增加肿瘤细胞毒性。
▶术后辅助放射治疗：
▷根据切除时的病理结果，治疗范围应包括有残留显微病变风险的区域，可能包括切除床、腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结。存在残留显微病变风险的区域应接受 45～50.4 Gy的外照射。根据正常组织限制条件，如果可行，相关切除边缘和节外延伸区域应增加到 54～60 Gy。根据正常组织限制条件，如可行，严重残留病变区域应增加到 66～70 Gy。膀胱癌治疗方案同时化疗可增加肿瘤细胞毒性。
▶复发性病变：
▷临床目标体积（CTV）应包括 66～74 Gy（较大肿瘤和非泌尿系组织学的高剂量达74 Gy）的任何可疑扩散区域病变总量，根据正常组织限制，可考虑选择区域淋巴结池（45～50.4 Gy），如上文所述。
NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 1.2019—December 20, 2018 BL-H 2 OF 3