19.8 前列腺癌成像原则
成像原则
成像目的
•影像学用以检查和表现病变，以选择治疗或指导管理。
•影像学检查应根据现有最佳临床证据，且不受提供者的商业或个人利益影响。
•成像技术可评估解剖或功能参数。解剖成像技术包括X线、超声、CT和MRI。功能成像技术包括放射性核素骨扫描、PET/CT和先进的MRI技术［如光谱和弥散加权成像（DWI）］。
成像功效
•根治性前列腺切除术后早期前列腺特异抗原持续/复发者，影像学检查的效用取决于手术前风险组、病理分期和分级、前列腺特异抗原和复发后前列腺特异性抗原倍增时间（PSADT）。术后低PSA低风险组和中风险组骨显像或CT扫描的阳性率非常低。
•成像频率应根据个体风险、年龄、PSA 倍增时间、Gleason 评分和整体健康状况。
•无症状的PSA＜10 ng/mL的男性，常规骨扫描很少呈阳性。随着PSA倍增时间缩短，骨转移或死亡的风险相对增加。PSADT≤8个月是转折点，应更频繁地进行骨显像。
X线成像
• X线片可用以评估骨骼症状区域。然而，传统普通X线片在骨矿物质含量接近50%时才能检测到骨损伤。
• CT或MRI在评估骨折风险方面可能更有用，因为与成骨细胞病变可能掩盖皮质受累的X线片相比，这些方法能够更准确地评估皮质受累。
超声成像
•超声波利用高频声波成像显示身体小区域。标准超声成像提供解剖学信息。血管流量可通过多普勒超声技术评估。
•直肠内超声用于指导经直肠前列腺活检。
•直肠内超声可显示根治性前列腺癌切除后复发。
•目前正在评估前列腺成像用于鉴别前列腺癌和前列腺炎的先进超声技术。
骨成像
•术语“骨扫描”的使用是指传统的锝-99 m-MDP骨扫描，其中锝被骨吸收，通过使用平面成像的伽马照相机翻转并成像，或使用单光子发射CT（SPECT）三维成像。摄入增加部位意味着骨代谢加快，表明可能有转移性病变。骨转移性病变可根据活动总体模式或结合解剖成像诊断。
•根据骨转移高危患者的初步评估确定骨扫描指征。
•前列腺切除后前列腺特异抗原不能降低到不可测知水平，或前列腺根治术后不可测知前列腺特异抗原，随后2次或多次检测增加者，可考虑骨扫描用于评估前列腺切除后患者。
•如果患者是局部或全身治疗候选者，骨扫描可用于评估 PSA 升高或放疗后直肠指检阳性者。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-B1OF 3
成像原则（续）
骨成像（续）
•骨扫描有助于监测转移性前列腺癌，以确定全身治疗的临床效益。然而，与治疗前基础扫描相比，治疗后早期骨扫描发现的新病变可能不表明病变进展。
• 新病变在PSA或软组织反应下降和无疼痛进展情况下，可能表现为骨扫描耀斑或成骨细胞响应。因此，8～12周后确诊性骨扫描可确定耀斑响应的真正进展。额外的新病变表明进展。扫描稳定说明继续治疗合理。骨扫描常见耀斑，尤其在开始新的激素治疗时，近半数患者用新药物，恩扎卢胺和阿比特龙治疗。其他成像方式也可存在类似耀斑现象，如CT或PET/CT成像。(https://www.daowen.com)
•在全身治疗期间，可定期获得转移性前列腺癌或非转移性进行性前列腺癌患者的骨扫描和软组织成像（CT或MRI），以评估临床效益。
•应每6～12个月进行1次骨扫描，检查症状，以监测雄激素剥夺治疗。对软组织图像的需求还不清楚。去势复发前列腺癌，8～12周成像间隔似乎合理。
• PET/CT检测M0 CRPC患者骨转移性病变。 F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI可用于检测骨转移性病变，敏感性比标准骨扫描成像高，但特异性较低。初次骨扫描可考虑使用X线、CT、MRI、F-18氟化钠PET/CT或PET/MRI、C-11胆碱PET/CT。
•早期发现骨转移病变可能导致早期使用新的和更昂贵的疗法，可能不会改善肿瘤预后或整体生存率。
计算机断层扫描（CT）
• CT提供高水平解剖细节，可检测到严重包膜外病变、淋巴结转移和（或）内脏转移性病变。
• CT通常不足以评估前列腺。
• CT可在口服或静脉注射造影剂情况下进行，并应优化CT技术以最大限度提高诊断效用，同时尽量减少辐射剂量。
• CT可用于骨盆和（或）腹部检查以进行初步评估，并作为复发或进展检查。
磁共振成像（MRI）
• MRI的优势包括高软组织对比度和特征描述、多参数图像采集、多平面成像能力以及评估功能的先进计算方法。无论是否静脉注射造影剂，均可进行MRI检查。使用直肠内线圈可以提高骨盆MRI图像的分辨率。
•标准 MRI 技术可用于骨盆和（或）腹部检查以进行初步评估，并作为复发或进展检查。
•如果前列腺根治性切除后PSA下降到不可测知的水平，或PSA 2次或多次检测增加，或直肠指检阳性，可考虑进行MRI检查。MRI结合超声活检可提高对高等级（≥2级）癌的检出率。
•多参数MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和特征分析。mpMRI成像定义为除获取解剖T2加权成像外至少一个序列的成像，如DWI或动态对比增强（DCE）成像。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-B 2 OF 3
成像原则（续）
磁共振成像（MRI）（续）
• mpMRI可更好地用于主动监测风险分层。此外，mpMRI可检测大而分化差的前列腺癌（≥2级）和包膜外延伸（T分期）。mpMRI亦可用于盆腔淋巴结评估。
正电子发射断层成像（PET）
• F-18氟脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT不应常规用于前列腺癌分期，因为数据仅限于前列腺癌患者。使用F-18氟脱氧葡萄糖以外的示踪剂进行的PET/CT或PET/MRI成像用于小体积复发或转移性前列腺癌分期是快速发展的领域，其中大部分数据来自单一机构系列或注册研究。
• PET/CT或PET/MRI 检测生化性复发性病变。
▶ C-11胆碱或F-18氟西洛韦PET/CT或PET/MRI可用于检测软组织和骨骼小体积病变。
▶由于假阳性率高，只要可行即建议组织学确认。
▶ PET/CT或PET/MRI设备、协议、解释和机构之间的高度可变性，为PET/CT或PET/MRI的应用和解释提供挑战。
▶ PET/CT或PET/MRI结果可能改变治疗，但可能不会改变肿瘤结果。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-B 3 OF 3