19.11 前列腺癌雄激素剥夺治疗原则
雄激素剥夺治疗原则
临床局限病变（N0M0）雄激素剥夺治疗（ADT）
•根治性前列腺切除（RP）临床试验之外新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）不常使用。
•雄激素剥夺治疗（ADT）不应用于临床局限性前列腺癌的单一治疗，除非有明确的局部治疗禁忌证，如预期寿命小于5年及有合并疾病。如果病变风险很高，ADT是可接受的替代方法。
•放疗前、放疗中和（或）放疗后给予ADT（新辅助、同步和（或）辅助ADT）可延长选定放疗患者的生存率。选项是：
▶促性腺激素释放激素（LHRH）单用
▷戈舍瑞林、histrelin、亮丙瑞林、曲普瑞林
▶ LHRH激动剂（如上）加第一代抗雄激素药
▷ Nilutamide、氟他胺、比卡鲁胺
▶LHRH拮抗剂
▷地加瑞克
•短期（4～6个月）和长期（2～3年）新辅助剂、同时和（或）辅助雄激素剥夺治疗（ADT）的研究均使用完全雄激素阻断。是否必要添加抗雄激素，尚需进一步研究。
•迄今为止最大的随机试验显示，单独使用抗雄激素比卡鲁胺高剂量（150 mg）可延缓病变复发，但不能改善生存率，需要更长的随访时间。
局限病变（N1M0）雄激素剥夺治疗（ADT）
• N1M0前列腺癌患者的预期寿命大于5年者，可使用外照射放疗（EBRT）并新辅助，同时和（或）辅助ADT（如上文N0M0病变），也可单独使用ADT或使用阿比特龙治疗。阿比特龙应同时给予类固醇，或口服泼尼松5 mg每日2次，或甲泼尼龙4 mg每日2次口服（阿比特龙与甲泼尼龙为2B类）。
•阿比特龙和泼尼松可在低脂早餐后给予250 mg/d，替代隔夜禁食后给予1000 mg/d。
•单独使用雄激素剥夺治疗（ADT）或联合阿比特龙：
▶睾丸切除术
▶单用促性腺激素释放激素（LHRH）激动剂
▷戈舍瑞林、histrelin、亮丙瑞林、曲普瑞林
▶ LHRH激动剂（如上）加第一代抗雄激素
▷ Nilutamide、氟他胺、比卡鲁胺
▶ LHRH拮抗剂
▷地加瑞克（2B类）
▶睾丸切除+阿比特龙
▶ LHRH激动剂（如上）加阿比特龙
▶ LHRH拮抗剂（如上）加阿比特龙
•一项随机试验，与接受延迟雄激素剥夺治疗（ADT）的男性相比，根治性前列腺切除（RP）后阳性淋巴结的男性立即和连续使用ADT可显著提高总生存率。因此，此类患者应考虑立即进行LHRH激动剂、LHRH拮抗剂（LHRH拮抗剂为2B类）或睾丸切除术。连续性ADT的许多不良反应随着时间推移而累积。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-F1OF 5
雄激素剥夺治疗原则（续）
M0根治性前列腺切除或外照射后PSA 持续/复发雄激素剥夺治疗（M0去势病变雄激素剥夺治疗）
•最终治疗后癌症唯一证据是前列腺特异性抗原升高者，雄激素剥夺疗法治疗时间受前列腺特异性抗原水平、患者焦虑、短期和长期不良反应及患者潜在合并疾病的影响。
•多数患者有良好的15年预后，预后最好的估计是PSA绝对水平、PSA水平变化率（PSADT）、初始期等级和最终治疗时PSA水平。(https://www.daowen.com)
•早期雄激素剥夺治疗（ADT）可能比延迟治疗更好，尽管早期和晚期的定义（即PSA水平为多少）存在争议。由于早期ADT的益处尚不清楚，在进行明确研究之前，治疗应该是个体化。应鼓励PSADT较短（或PSA速度较快）且预期寿命较长的患者尽早考虑ADT。
•一些患者可能在PSA持续/复发后需要抢救。
• PSA长期变化（＞12个月）且年龄较大者，可作为观察对象。
•选择雄激素剥夺治疗（ADT）的男性应考虑间歇性治疗。一项比较间歇性和连续性ADT的3期试验表明，间歇性ADT在生存率方面不低于连续性ADT，并且间歇性ADT组的生活质量更好。间歇性ADT组前列腺癌死亡率增加7%与连续性ADT组的非前列腺癌症死亡率增加相平衡。一项未计划的亚组分析显示，4级或5级前列腺癌患者的中位总生存期为8年，比间歇组（6.8年）长14个月。
• ADT选项包括：
▶ M0根治性前列腺切除 PSA持续/复发：
▷外照射±新辅助、同时和（或）辅助ADT［见临床局部（N0M0）病变ADT］
▶ M0、外照射、PSA持续/复发、经直肠超声成像活检阴性，或M0、PSA持续/复发、抢救外照射后进展。
▷睾丸切除术。
▷单用促性腺激素释放激素激动剂：
-戈舍瑞林、histrelin、亮丙瑞林、曲普瑞林。
▷促性腺激素释放激素激动剂（如前）+一代抗雄激素：
- Nilutamide、氟他胺、比卡鲁胺。
▷促性腺激素释放激素拮抗剂：
-地加瑞克。
去势转移病变雄激素剥夺治疗（ADT）
• ADT是男性转移性前列腺癌的金标准。
• 3期试验比较连续性ADT和间歇性ADT，不能证明生存率的非劣性。与连续性ADT组相比，间歇性ADT组的勃起功能和精神健康生活质量有改善。
•此外，3项随机对照试验荟萃分析未显示间歇性和连续性ADT之间的生存率差异。
•使用间歇性ADT时，特别是在非治疗期间，需密切监测PSA和睾酮水平，并可能进行影像学检查，患者可能需要在出现病变进展迹象时切换到连续ADT。
•男性M1型去势病变的治疗方案如下：
▶睾丸切除术±多西他赛。
▶促性腺激素释放激素激动剂单用±多西他赛（第一代抗雄激素药物必须使用≥7天，以防承重骨出现转移者睾酮水平升高）。
▷戈舍瑞林、histrelin、亮丙瑞林、曲普瑞林。
▶促性腺激素释放激素激动剂（如上）+第一代抗雄激素药±多西他赛。
▷ Nilutamide、氟他胺、比卡鲁胺。
▶促性腺激素释放激素拮抗剂±多西他赛。
▷地加瑞克。
▶睾丸切除术+阿比特龙。
▶促性腺激素释放激素激动剂（如上）+阿比特龙。
▶促性腺激素释放激素拮抗剂（如上）+阿比特龙。
•阿比特龙和泼尼松可在低脂早餐后以250 mg/d的剂量给药，作为隔夜禁食后1000 mg/d的替代。此剂量成本节约会降低财务负担并提高依从性。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-F 2 OF 5