19.9 前列腺癌放射治疗原则
放射治疗原则
决定性放射治疗一般原则
•高适形放疗技术应用于局部前列腺癌治疗。
•光子或质子外照射放疗（EBRT）均能有效地实现高适形放疗，有可接受和类似的生化控制和长期副作用特征（见讨论）。
• NCCN中、高危/极高危前列腺癌男性患者，近距离放疗+外照射+雄激素剥夺治疗随机试验表明，生物化学控制比外照射+雄激素剥夺治疗改善，但毒性更高。
•理想情况下，应通过每日前列腺定位验证治疗的准确性，包括以下任何一项：使用CT的图像引导放疗（IGRT）技术、超声波、植入的基准线或电磁靶向/跟踪。直肠内球囊可用于改善前列腺固定。上述技术不足以提高肿瘤治愈率和（或）减少因解剖几何结构或其他患者相关因素［如药物使用和（或）合并疾病情况］而产生的不良反应时，可使用直肠周围间隔材料。有明显直肠侵犯或可见T3及后伸者不应进行直肠周围间隔物植入。
•根据临床情况，可考虑不同分级和剂量方案（见表1）。已证明增加剂量能使中高风险病变患者达到最好的生化控制。
•有适当技术、物理和临床专业知识的实践中，可接受立体定向放射治疗（SBRT）。
•用线性二次方程建立的生物有效剂量（BED）模型对于极低分区［立体定向放射治疗/立体定向消融放疗（SBRT/SABR）］辐射可能不准确。
•近距离放疗：
▶前列腺过大或过小、膀胱出口梗阻（国际预后评分高）症状或先前经尿道前列腺切除（TURP）者难以植入，并会增加不良反应风险。新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）可用于将前列腺缩小到可接受的大小；然而，ADT会增加毒性，尽管有新辅助ADT，有些男性的前列腺大小可能不会下降。ADT潜在毒性必须与目标体积降低的潜在效益相平衡。
▶ 植入后剂量测定，必须记录低剂量率植入物的质量。
风险组决定性放疗
•极低风险：
▶建议NCCN极低风险前列腺癌男性积极监测。
•低风险：
▶鼓励NCCN低风险前列腺癌男性积极监测。
▶不应常规进行预防性淋巴结放射治疗。不应常规使用雄激素剥夺治疗（ADT）或抗雄激素治疗。
•有利的中等风险：
▶不经常进行预防性淋巴结放疗，不经常使用激素剥夺治疗（ADT）或抗雄激素治疗。如果额外的风险评估表明有侵袭性肿瘤行为，预防性淋巴结放疗和（或）ADT的使用属合理。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-D1OF 5
放射治疗原则（续）
决定性放射治疗一般原则（续）
•不利的中等风险：
▶如果额外风险评估表明肿瘤具有侵袭性，可考虑预防性淋巴结放疗。除非额外风险评估显示肿瘤侵袭性较低或医学上有禁忌，否则应使用雄激素剥夺治疗。联合应用外照射和近距离放疗可缩短雄激素剥夺治疗的持续时间。更长外照射给医疗或社会带来困难者，可考虑近距离放疗联合雄激素剥夺治疗（无外照射）或立体定向放射治疗联合雄激素剥夺治疗。
•高风险：
▶可考虑预防性淋巴结放疗。外照射联合近距离放疗可缩短雄激素剥夺治疗的持续时间。更长外照射带来医疗或社会困难者，可考虑近距离放疗结合雄激素剥夺治疗（无外照射），或立体定向放射治疗结合雄激素剥夺治疗。除非医学上有禁忌，否则需要雄激素剥夺治疗。
•极高风险：
▶应考虑预防性淋巴结放疗，除非医学上有禁忌，否则需要雄激素剥夺治疗。
•区域病变：
▶应行淋巴结放疗。在剂量-体积直方图参数允许情况下，临床阳性淋巴结的剂量应逐步升高。除非医学上有禁忌，否则需要雄激素剥夺治疗，添加阿比拉特龙和泼尼松或阿比拉特龙和甲泼尼龙（2B类）。更长外照射存在医疗或社会困难者，可考虑联合雄激素剥夺治疗。
•小体积转移病变：(https://www.daowen.com)
▶小体积去势原发性转移病变无放疗禁忌证者，可选择前列腺放疗。除非医学上有禁忌，否则需要雄激素剥夺治疗。
▶此建议基于STAMPEDE 3期随机试验，该试验将2 061例男性随机分为“标准系统治疗联合原发灶放疗组”或“标准系统治疗不联合原发灶放疗组”。全队列原发肿瘤附加放疗者无病生存率显著改善，但总体生存率无明显改善。预先设定的小体积亚群无病生存率和总生存率均有显著改善。
▶对转移性病变患者原发性肿瘤实施放疗，将毒性降至最低至关重要。
▶是否将区域性淋巴结治疗加入原发病改善尚不确定；淋巴结治疗应在临床试验背景下进行。
▶ STAMPEDE使用的2个处方的剂量升级超过生物有效剂量当量（55 Gy/20 fx或6 Gy×6 fx），因强化剂量、增加毒性，而局部病变和总生存期无改善，不建议使用。
▶在临床试验之外不建议进行近距离放疗，因为在这类患者中还没有确定安全性和有效性。
•大体积转移病变：
▶除非出于姑息目的，否则不应在临床试验范围外对患有大体积转移性病变的男性进行前列腺放疗。
▶此建议根据2个随机试验，HORRAD和STAMPEDE，2个试验均显示标准全身治疗+原发灶放疗，总生存率无改善。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-D 2 OF 5
放射治疗原则（续）
可接受疗效和毒性的方案。单个患者的最佳方案是评估合并疾病、排尿症状和治疗毒性。只要有健全的肿瘤学原理和适当的生物有效剂量估计，就可以使用附加分割方案。
a.风险非常低且预期寿命大于20年的男性和风险较低且预期寿命大于10年的男性，首选主动监测。
b.好或差的预后无严格定义。预测列线图和（或）分子检测可用于预测前列腺特异性抗原持续性/复发、前列腺癌特异性死亡率和确定的外照射放疗后无转移生存率。虽然已经确定了预测值，但这些试验的预测值仍然未知。
c.如果淋巴结转移的估计值较高，可考虑预防性淋巴结放疗。
ADT=雄激素剥夺治疗。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-D 3 OF 5
放射治疗原则（续）
抢救性近距离放疗
•永久性低剂量率或暂时性高剂量率近距离放疗，是治疗外照射放疗或近距离放疗后经病理证实局部复发的选择。受试者应根据 NCCN 高危分层组进行再分期成像，以排除区域性淋巴结或转移性病变。应告知患者，与原发性近距离放疗相比，抢救性近距离放疗可显著增加泌尿生殖系统和肠道毒性的可能性。
前列腺切除术后放疗
•专家组建议使用列线图，并考虑年龄和合并疾病、临床和病理信息、PSA 水平和PSA 倍增时间，以进行个体化治疗讨论。证据支持对多数具有不良病理特征，或可检测到前列腺特异性抗原，且无病变播散的证据者，提供辅助/挽救性放疗。
•辅助放疗的适应证包括 pT3病变、阳性切缘或精囊受累。辅助放疗通常在根治性前列腺切除后1 年内进行，并且在手术不良反应得到改善或稳定后。
•抢救性放疗的指征包括 PSA 由不可测知，而后可测知并于2次或多次检测时增加，或术后仍能持续检测到。治疗前PSA较低且PSA倍增时间较长者治疗更有效。
•术后辅助/抢救放疗的推荐处方剂量为64～72 Gy 标准分割。经活检证实，严重复发可能需要更高剂量。
•前瞻性随机试验（RTOG 9601），与单纯放疗相比，接受外照射放疗和为期2年抗雄激素治疗（每天150 mg比卡鲁胺）者，显著改善整体和无转移生存期。
•根据肿瘤分子分析的列线图可用于预测根治性前列腺切除后具有不良风险特征的男性转移风险和前列腺癌特异性死亡率。
•根据医生判断，目标体积包括前列腺床和整个骨盆。
少转移姑息性放疗
• 8 Gy 作为单剂量对任何骨骼部位的疼痛缓解效果与较长辐射疗程相同，但再治疗率较高。
•广泛骨转移可用锶-89或钐-153 减轻，无论有无局灶性外照射。
•可考虑立体定向放射治疗，鼓励在需要持久局部控制的低转移性病变进行临床试验。
•原发部位和转移性病变的治疗可用于缓解肿瘤引起的阻塞症状。根据临床情况，可使用决定性外照射方案或传统姑息方案（如30 Gy/10 fx或37.5 Gy/15 fx）。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019 — March 6, 2019 PROS-D 4 OF 5