19.12 前列腺癌免疫治疗与化学治疗原则
免疫治疗与化学治疗原则
M1去势前列腺癌全身治疗
•根据ECOG 3805（CHAARTED）试验结果，男性高体积转移性病变者，应考虑雄激素剥夺治疗（ADT）和多西他赛联合治疗。该研究，790例男性随机分为2组，一组接受6个周期多西他赛，75 mg/m2，每3周重复，用地塞米松联合ADT和单独ADT。大体积病变（定义为4个或更多骨转移，包括1个轴外骨损伤或内脏转移）多数亚组患者总生存率提高17个月（HR 0.60；P=0.000 6）。使用多西他赛可观察到前列腺特异性抗原响应、临床进展时间和复发时间改善。6个疗程多西他赛的毒性包括疲劳、神经病、口炎、腹泻和中性粒细胞减少症，有或无发热。根据中性粒细胞减少性发热的风险，骨髓生长因子的使用应遵循NCCN骨髓生长因子指南。多西他赛不应提供给没有转移性前列腺癌的男性或有低体积转移性前列腺癌的男性，因为在ECOG研究或类似的欧洲（GETUGAFU 15）试验中，这一亚组均未显示有改善生存率的作用。
M1去势抵抗前列腺癌（CRPC）全身治疗
•化疗。
▶多西他赛合并类固醇。
▷同时使用类固醇包括：化疗当天使用地塞米松或每日使用泼尼松。
▶ Cabazitaxel合并类固醇。
▷同时使用类固醇包括：化疗当天使用地塞米松或每日使用泼尼松。(https://www.daowen.com)
•根据有症状的转移性去势抵抗患者的3期临床试验数据，每3周给予多西他赛联合类固醇是首选的一线化疗方案。镭-223已在非多西他赛基础方案候选的症状性患者中进行了研究，并提高了总生存率。阿比特龙和恩扎卢胺已证明能延长多西他赛治疗进展患者的生存率（见PROSF）。Mitoxantrone和泼尼松可提供缓解，但未显示延长生存期。
•只有每3周使用多西他赛的治疗方案对生存率获益。治疗持续时间应以疗效和毒性评估为基础。在确定多西他赛化疗的生存优势关键性试验中，如果没有进展和抑制性毒性，患者接受最多10个疗程的治疗。
•非多西他赛候选者或对多西他赛不耐受者，应考虑同时使用类固醇和Cabazitaxel，根据最近的研究结果显示，Cabazitaxel在转移去势抵抗前列腺癌（mCRPC）中有临床活性。目前的数据不支持Cabazitaxel比多西他赛更有效。
•前列腺特异性抗原升高不应作为进展的唯一标准。响应评估应包括临床和影像学标准。
• Cabazitaxel 25 mg/m2同时使用类固醇已在一项随机3期研究（TROPIC）中，与Mitoxantrone和泼尼松相比，证明可延长总生存期、无进展生存期、PSA响应，并在多西他赛后2线获得FDA批准。该剂量的毒性很明显，包括发热性中性粒细胞减少症、严重腹泻、疲劳、恶心/呕吐、贫血、血小板减少症、败血症和肾功能衰竭。最近一项试验，PROSELICA，比较每3周25 mg/m2的Cabazitaxel和每3周20 mg/m2的Cabazitaxel。Cabazitaxel 20 mg/m²的毒性较低；发热性中性粒细胞减少、腹泻和疲劳的发生率较低。与25 mg/m2相比，20 mg/m2的Cabazitaxel有显著降低的PSA应答率，无进展和总生存率（13.4个月比14.5个月）无显著降低。对于患有转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）且既往多西他赛化疗仍有进展者，Cabazitaxel起始剂量可为20 mg/m2或25 mg/m2。对于体质较好并愿意接受更积极治疗的患者，可考虑使用25 mg/m2的Cabazitaxel，同时使用类固醇。任何一种剂量都可能需要生长因子支持。
•之前多西他赛治疗无进展证据者仍用多西他赛治疗。
•迄今为止，尚无化疗方案显示Cabazitaxel治疗后生存质量改善，应鼓励参与试验。
NCCN Guidelines Prostate Cancer Version 1.2019—March 6, 2019 PROS-G1OF 2