20.5 乳腺癌放射治疗原则
放射治疗原则
优化个体化治疗
•实施个体化放射治疗计划很重要。
▶鼓励根据CT治疗计划描绘目标体积和危险的邻近器官。
▶通常由光子±电子传输对乳房/胸壁和淋巴结区域照射。
▶更大靶向剂量的均匀性和正常组织保护可通过使用补偿器如楔形物、使用分段正向计划和调强放射治疗（IMRT）实现。
▶呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，可用于进一步减少对邻近正常组织，特别是心肺的剂量。
▶在乳房保护情况下，可使用表浅电子、光子或近距离放射疗法进行增强治疗。胸壁瘢痕增强时，指示通常用电子或光子治疗。
▶通过每周成像验证每日设置的一致性。某些情况下可更频繁的成像。不建议常规使用每日成像。
全乳房放疗
•目标定义是整个乳腺组织。
•放疗剂量：
▶全乳房应接受剂量为45～50.4 Gy/25～28 fx或40～42.5 Gy/15～16 fx（首选低分割）。
▶复发风险较高者，建议增加肿瘤床。典型增加剂量为10～16 Gy/4～8 fx。
•全部剂量日程为每周 5 天。
胸壁放疗（包括乳房重建）
•目标包括同侧胸壁、乳房切除瘢痕和引流部位。
▶根据患者是否进行过乳房重建，选用合适的光子和（或）电子技术。
▶鼓励根据CT的治疗计划，以确定肺和心脏体积，并尽量减少这些器官暴露。
▶应特别考虑使用填垫材料，以确保皮肤剂量足够。
▶放疗剂量：(https://www.daowen.com)
▷胸壁剂量为 45～50.4 Gy/25～28 fx±瘢痕增强1.8～2 Gy/fx，总剂量约达 60 Gy。
•全部剂量日程为每周 5 天。
区域淋巴结放疗
•使用 CT 为基础的治疗计划实现最好目标描绘。
▶对于锁骨旁和腋窝淋巴结，处方深度因患者解剖结构而异。
▶对于乳腺内淋巴结识别，乳腺内动脉和静脉可作为淋巴结位置的替代物（因为在计划成像中通常看不到淋巴结本身）。根据乳房切除术后放射随机化研究和近期试验，进行局部淋巴结放射治疗时，应充分考虑乳腺内淋巴结的放射治疗。治疗乳腺内淋巴结时，应采用CT治疗计划评估正常组织，特别是心肺的剂量，并考虑剂量限制。
▶放疗剂量：
▷区域淋巴结剂量为 45～50.4 Gy/25～28 fx。
•全部剂量日程为每周 5 天。
部分乳腺加速放疗（APBI）
•部分乳腺加速放疗初步研究表明，选定早期乳腺癌患者局部控制率放疗可能与标准全乳放疗相当。然而，与标准全乳放疗相比，最近的几项研究表明APBI美容效果较差。
▶鼓励患者参与临床试验。
▶ NCCN小组接受2016年更新版的ASTRO APBI指南，该指南现在将 APBI患者定义为以下患者之一：
▷ 1）≥50 岁，浸润性导管癌，测量≤2 cm（T1病变），阴性切缘 ≥2 mm，无淋巴血管侵犯，ER 阳性，BRCA 阴性。
▷ 2）低/中核级，筛查检出导管原位癌，测量≤2.5 cm，阴性切缘≥3 mm。
▶放疗剂量：
▷通常根据肿瘤床设置处方，近距离放疗为 34 Gy/10 fx，每天 2 次；或外照射光子束剂量为38.5 Gy/10 fx，每天 2 次。
▷目前正在研究其他分割方案。
术前全身治疗
•在接受术前全身治疗的患者中，放射治疗的适应证和治疗领域应以治疗前临床分期、病理分期和肿瘤特征的最大分期为基础。
NCCN Guidelines Breast Cancer Version 1.2019 — March 14, 2019 BINV-1